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Silvana Speggiorin, Paula Mondadori, Márjori Da Silva, Marilisa Pickler e Márcia K. C. Puñales - 16/07/2008 10:52
Instituto da Criança com Diabetes, Grupo Hospitalar Conceição, Ministério da Saúde Porto Alegre, RS, Brasil
O tratamento intensivo (múltiplas aplicações de insulina ao dia) do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é fundamental para manter o controle glicêmico próximo dos limites de normalidade, evitando as complicações agudas e postergando o aparecimento das complicações crônicas associadas ao diabetes. No entanto, esse tratamento de forma mais intensiva pode estar associado a importantes efeitos adversos, como a presença de lipodistrofias (lipoatrofia e lipohipertrofia) nos locais de aplicação de insulina.
A lipodistrofia, principalmente a lipohipertrofia, é um efeito adverso comum na terapia com insulina, ocorrendo em mais de 50% dos indivíduos com DM1 em tratamento intensivo. A lipohipertrofia se caracteriza por hipertrofia no tecido subcutâneo, causada pelo efeito lipogênico da insulina. As lipoatrofias ocorrem mais raramente, em menos de 10% dos casos e se caracterizam pela perda de gordura do tecido subcutâneo nos locais de aplicações repetidas de insulina, processo auto-imune. Antes da introdução das insulinas purificadas e dos análogos, as lipoatrofias eram observadas em 25-55% dos pacientes em tratamento com insulina.
Nessas áreas com lipodistrofias, a absorção de insulina pode ser errática e ocasionar oscilações glicêmicas, podendo influenciar o controle metabólico. O rodízio planejado dos locais de aplicação de insulina, uso de agulhas de comprimento adequado e a não reutilização por mais de três aplicações, podem evitar ou minimizar esse efeito adverso.
Absorção da Insulina
A troca de local a cada aplicação de insulina pode causar uma grande variabilidade em sua absorção e a seleção do local de aplicação e o tempo de absorção para as diferentes regiões devem ser considerados. A velocidade de absorção de insulina é maior quando aplicada no abdômen, seguida dos braços, coxas e glúteos. A atividade física pode aumentar a velocidade de absorção da insulina devido ao aumento do fluxo sangüíneo no tecido cutâneo da região exercitada, enquanto as áreas com lipodistrofias podem provocar redução e irregularidade na absorção.
É fundamental planejar o rodízio dos locais de aplicação de insulina e diferentes formas têm sido recomendadas no Instituto da Criança com Diabetes. Uma dessas formas é realizar o rodízio da aplicação de insulina, de três em três dias, em lactentes e crianças, e de cinco em cinco dias ou de sete em sete dias, em adolescentes e adultos.
Outra forma é realizar o rodízio de acordo com o horário das refeições. Por exemplo: antes do café da manhã, aplicar no braço; antes do almoço, no abdômen; antes do jantar, nas coxas; e antes de deitar, nos glúteos. A forma aleatória, ou seja, o local de aplicação não tem relação com o dia e o horário da refeição, favorecendo a administração de insulina no mesmo local.
Revezamento Programado
Por isso, no Instituto da Criança com Diabetes ressalta-se a importância do revezamento programado. Outro aspecto enfatizado na orientação do rodízio nos locais de aplicação de insulina é não usar sempre os mesmos pontos da região, ou seja, o indivíduo deve esgotar toda a área de aplicação de insulina, evitando realizar as aplicações sempre no mesmo local.
A reutilização de seringas e agulhas é um assunto polêmico e controverso na atualidade da prática clínica. Sabe-se que a grande maioria dos pacientes reaproveita seringas e agulhas inúmeras vezes, seja por dificuldades econômicas ou porque os serviços de saúde não disponibilizam material em quantidades suficientes.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e os diferentes fabricantes recomendam que o material seja descartado após um único uso, uma vez que a esterilidade do material usado não pode ser garantida. Além disto, com a reutilização, as agulhas podem apresentar-se mais rombas e tortuosas e propiciar traumas, infecções na pele e favorecer o aparecimento de lipodistrofias.
O uso de agulhas menos calibrosas é outro fator que aumenta os riscos de lacerações da pele, pois podem romper-se quando reutilizadas. No ICD, orienta-se aos pacientes, quando necessário, a reutilização das seringas por até três dias, quando não conseguem seringas suficientes, porém os pacientes atendidos em nossa instituição têm seus locais de aplicação de insulina regularmente examinados, nas consultas, à procura de sinais de qualquer alteração destes. Respeitando-se, assim, as considerações de reutilizações de materiais em situações específicas conforme a Divisão de Medicamentos (DIMED).
Os pacientes também recebem orientações quanto à assepsia dos locais de aplicação de insulina, descarte da seringa e agulha sempre que: tocarem em qualquer superfície que não a pele, perderem a graduação, apresentarem a ponta romba, além de manter hábitos de higiene adequados. A agulha e a seringa não devem ser fervidas e nem entrar em contato com álcool, pois este remove o silicone da agulha causando mais dor na aplicação.
Deve-se aspirar e liberar pequena quantidade de ar para evitar a obstrução da agulha, reencapá-la cuidadosamente após o uso e acondicioná-la preferencialmente em recipiente exclusivo para a seringa. A orientação de reutilização de seringas e agulhas só deve ser passada para pacientes que tenham condição de fazê-la de forma segura e adequada.
Análogos
Orienta-se o uso de uma seringa a cada três dias, ou seja, utiliza-se uma única seringa para cada 12 aplicações de insulina. Os análogos de insulina de ação prolongada (Glargina ou Detemir) não devem ser misturados em uma mesma seringa, nem utilizados em seringas usadas para o preparo de outras insulinas.
Quando o paciente utiliza canetas injetoras, orienta-se usar uma agulha para cada três aplicações.
A Divisão de Medicamentos (DIMED) no Brasil, através da portaria N° 3 de 07 de fevereiro de 1986, proíbe qualquer prática de reutilização de material descartável em qualquer tipo de serviço de saúde público ou privado em todo o território nacional.
Esta portaria está sendo revista pelo Ministério da Saúde, que já elaborou documentos para consulta pública (DOU n° 17 de 19/03/2004), considerando a possibilidade de reutilização de alguns materiais e em situações específicas. Contudo, diferentes estudos têm demonstrado que a reutilização das seringas é segura, pois a maioria das preparações de insulina tem aditivos bacteriostáticos (fenol e metacresol) que inibem o crescimento de bactérias comumente encontradas na pele. A Associação Americana de Diabetes (ADA) admite a prática de reutilização de seringas e agulhas e fornece algumas orientações e recomendações específicas.
Desde janeiro de 2004 até março de 2008 foram avaliados 961 indivíduos com Diabetes Mellitus tipo 1, em uso de insulina com seringa e/ou caneta, sendo 50,4% do sexo feminino e média de idade na primeira avaliação de 12,8±5,7 anos.
Na primeira avaliação, 69,9% (672/961) dos indivíduos analisados referiram realizar rodízio dos locais de aplicação de insulina (a cada 3/3 ou 7/7 dias: 18,8%, quanto ao horário: 2,7 e aleatório: 48,4%) e em 41,2% (396/961) foram identificadas lipodistrofias, destas 53,5% (212/396) realizavam o rodízio de forma aleatória.
Dos pacientes que referiram realizar rodízio planejado, 257 (257/672, 38,2%) apresentavam lipodistrofias, destes 82,5% (212/257) indivíduos o realizavam de forma aleatória. Foram reavaliados 689 pacientes, destes 93,2% (642/689), destes 40,5% (260/642) a cada 3/3 ou 7/7 dias, 55,4% (356/642) de forma aleatória e 4,0% (26/642) conforme o horário.
Duzentos e noventa e cinco (42,8%) pacientes apresentavam lipodistrofias, sendo 98,9% (292/295) lipohipertrofias e 0,1% (3/295) lipoatrofias. No seguimento, observou-se que em 35,3% (243/689) houve regressão parcial das lipodistrofias, em 8,0% (55/689) regrediram totalmente, em 5,9% (41/689) permaneceram inalteradas e 50,7% (350/689) se mantiveram sem lipohipertrofias.
Quanto aos três casos de lipoatrofias, dois estavam em uso de NPH associada a Asparte e um paciente em uso NPH associada a Lispro. Destes, dois realizavam rodízio programado conforme orientação do serviço e um aleatório, sendo 2 do sexo masculino. Em um paciente, a insulina NPH foi substituída pelo análogo de ação prolongada aplicado nos locais de lipoatrofia, apresentando melhora de 85% do quadro, nos outros houve melhora com a suspensão da aplicação de insulina no local da atrofia.
Nossos dados sugerem que, apesar da orientação quanto ao rodízio planejado dos locais de aplicação de insulina, muitos pacientes não as seguem corretamente, utilizando-se de forma aleatória os mesmos sítios de aplicação em diferentes regiões. Por isso, a cada consulta com a equipe de enfermagem, enfatiza-se e orienta-se a necessidade do rodízio planejado, bem como se revisam sempre os locais de aplicação de insulina.
Bibliografias sugeridas:
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