A contagem de carboidratos deve ser inserida no contexto de uma alimentação saudável, que nada mais é do que aquela capaz de oferecer todos os nutrientes necessários para o corpo humano, promovendo saúde e bem-estar. Uma boa alimentação é importante para todas as pessoas, pois é a partir dos alimentos que o organismo retira os nutrientes necessários para seu crescimento e desenvolvimento, manutenção de tecidos, resistência às doenças, etc.
Uma das grandes conquistas na área de nutrição, e mais especificamente na terapia nutricional em diabetes, é a individualização do plano alimentar, respeitando necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado fisiológico, atividade física, medicação e situação socioeconômica.
Assim, para uma pessoa suprir suas necessidades nutricionais é necessário haver a combinação de vários alimentos, pois alguns nutrientes estão mais concentrados em um determinado grupo de alimentos do que em outro.
A pirâmide alimentar pode ser um bom guia na escolha de alimentos para compor as refeições
do plano alimentar.
Carboidratos (glicídios)
Apesar de a Associação
Americana de Diabetes (ADA, 2003)recomendar que a quantidade de carboidratos
seja estabelecida de acordo com as metas de tratamento na prática, utiliza-se
uma recomendação diária de 50% a 60%do valor calórico
total.
A classificação dos carboidratos reflete o fato de que todos se transformam a partir da glicose, originando unidades mais simples e mais complexas. Os carboidratos simples mais encontrados nos alimentos são glicose, frutose, sacarose e lactose e, entre os complexos, o amido.
As fibras são também classificadas como carboidratos e são importantes na manutenção e no bom desempenho das funções gastrointestinais e conseqüente prevenção de algumas doenças.
As fibras são classificadas
como solúveis e insolúveis, tendo as primeiras importante função
no controle glicêmico. As fibras insolúveis são importantes
na fisiologia intestinal. A recomendação é a ingestão
de 21-30g de fibras, quantidade igual à aconselhada para a população
em geral.
Proteínas
As proteínas do plano alimentar estão envolvidas na síntese do tecido protéico e em outras funções metabólicas específicas, como processos anabólicos,fonte de energia,papel estrutural, etc.
A recomendação
de ingestão diária é, em geral, de 15% a 20%do valor calórico
total. Para pacientes diabéticos que apresentam complicações
da doença, a quantidade protéica a ser ingerida deve receber orientação
nutricional específica.
Lipídios
Os lipídios são componentes orgânicos dos alimentos que, por conterem menos oxigênio que os carboidratos e as proteínas, fornecem taxas maiores de energia.São também importantes condutores de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)e possuem ácidos graxos essenciais.
Na prática, recomenda-se uma ingestão diária de até 30% do valor calórico total. Porém, a Associação Americana de Diabetes recomenda que os lipídios sejam estabelecidos de acordo com as metas do tratamento, distribuindo os 30% em até 10% de ácidos graxos saturados, 10% de monoinsaturados e 10% de poliinsaturados.
Os macronutrientes, como geradores de energia, são as fontes exógenas de produção de glicose. forma, influenciam diretamente a elevação da glicemia. Contudo não são todos absorvidos e utilizados em sua totalidade ou na mesma velocidade. Entre 35%e 60%das proteínas são convertidas em glicose em três a quatro horas e somente 10%das gorduras podem ser convertidas em aproximadamente cinco horas ou mais.
O carboidrato é o nutriente que mais afeta a glicemia – quase 100% são convertidos em glicose em um tempo que pode variar de 15 minutos a duas horas. Os estudos mostram que os carboidratos simples não necessitam ser tão restringidos como no passado e podem constituir um terço da ingestão total de carboidratos. Os não-refinados, com fibra natural intacta, têm distintas vantagens sobre as versões altamente refinadas, em virtude dos seus outros benefícios, tais como menor índice glicêmico, maior saciedade e propriedades de ligação com o colesterol. Por volta de 1980, as Associações Americana e Britânica de Diabetes finalmente abandonaram a antiquada estratégia de dietas restritas em carboidratos para os indivíduos diabéticos, visando, em lugar disso, uma dieta controlada em gorduras, porém mais rica em carboidratos complexos e fibras alimentares. A Figura 2 mostra a resposta glicêmica de alguns alimentos fontes de carboidratos.
Desta forma, os carboidratos,
de todos os macronutrientes, são os maiores responsáveis pela glicemia
pós-prandial, evidenciando que a prioridade deve ser a quantidade total
de carboidrato, e não mais a qualidade do mesmo. Vale ressaltar que os
macronutrientes podem estar presentes de maneira combinada em um único
alimento e/ou refeição e podem, desta forma, alterar a resposta
glicêmica.
Os carboidratos podem ser conhecidos
como glicídios, hidratos de carbonos, açúcares ou através
de algumas siglas, como HC, CHO. Podem ser encontrados adicionados ou naturalmente
nos alimentos. Os alimentos que devem ser contabilizados quanto à quantidade
de carboidratos são: pães, biscoitos e cereais; macarrão,
arroz e grãos; vegetais; leite e iogurtes; frutas e sucos; açúcar,
mel e alimentos que contêm açúcar. Outros contêm carboidrato
e proteína, como feijão, ervilha, lentilha e soja; e ainda existem
outras combinações que contêm carboidrato, proteína
e gordura, como pizzas e sopas.
Aplicando a contagem de carboidratos
Para o método de contagem de carboidratos é importante levar em conta o total de carboidratos consumido por refeição. A distribuição deverá obedecer às necessidades diárias, previamente definidas, deste nutriente associadas com a anamnese do indivíduo, onde se identifica o consumo real por refeição.
Entre os métodos de contagem
de carboidratos existem dois que são mais amplamente utilizados.
Lista de equivalentes e contagem em gramas de carboidratos
No método 1, os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção
de alimento escolhido pelo paciente corresponde a 15g de carboidratos, classificando-os
em categorias (grupo de alimentos) e porções de uso habitual de
nossa realidade. Os grupos são formados com base na função
nutricional e na composição química.
A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas (Tabela 1)classifica em categorias e porções baseadas em gramas de carboidratos, proteínas e gordura. Usar a lista de equivalentes no plano alimentar facilita a contagem de carboidratos (Anexo 1).
No plano alimentar, pode haver trocas de porções de amido por porções de frutas. Isto pode acontecer porque um equivalente de cada porção de amido ou fruta fornece 15g de carboidratos. Os alimentos do grupo do leite fornecem 12g de carboidrato (Tabela 1).
O método 2 consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição, obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos. Pode-se, de acordo com a preferência do paciente e com os carboidratos predefinidos por refeição, utilizar qualquer alimento (Tabela 2). É importante lembrar que o peso do alimento (em gramas)é diferente do total (em gramas)de carboidrato do alimento. Um alimento pode pesar 250g e conter apenas 15g de carboidrato.
É possível utilizar
o manual para avaliar gramas de carboidratos de uma refeição (Tabela
2).
O método de contar carboidratos por gramas oferece informações mais precisas, porém mais trabalhosas, pois para o bom ajuste é importante que se pesem e meçam os alimentos, utilizando informações de embalagens e tabelas de referência. Estimar carboidratos por substituições é um método mais simples, mas não tão preciso.
A escolha do método deve
ir ao encontro da necessidade do paciente e à do profissional responsável
pela orientação, sendo que muitas vezes estes métodos podem
ser utilizados ao mesmo tempo.
Iniciando a contagem de carboidratos
Após definidas as necessidades
nutricionais (valor energético total [VET]), calcula-se a quantidade de
carboidratos em gramas ou por número de substituições por
refeição.
Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 2 (DM2)
Verifique um exemplo de como poderia acontecer:
* calcula-se o VET de 1.800kcal;
* consideram-se 60%de CHO – isto se traduz em 270g de CHO a serem distribuídos
no dia todo;
* de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidratos/refeição
(na Tabela 3 é apresentada apenas uma refeição: café da
manhã).
Deve-se observar que há diferenças
entre os dois métodos no total de carboidratos por refeição.No
método 1, o total é de 60g, relativos a 4 substituições
x 15. No método 2, o total é de 51g. Esta variação
não implica erros, mas deverá ser considerada na prescrição
do tratamento, sendo a monitorização primordial para o sucesso
da terapia.
Em pacientes com controle alimentar exclusivo e/ou em uso de antidiabético oral, é importante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição, sempre nos mesmos horários. No exemplo são utilizados 51g de carboidratos ou quatro substituições para o café da manhã.
Existem situações
especiais em que pacientes com controle alimentar e em uso de antidiabético
oral que estimula a liberação da insulina e que é utilizado
nas refeições devem ser considerados pela equipe para maior flexibilização
do plano alimentar.
Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 1(DM1)
Em terapia convencional
Seguindo o exemplo abaixo é possível visualizar as condutas para o DM1 em terapia convencional.
Verifique um exemplo de como
poderia acontecer:
* um adulto com diabetes tipo 1;
* calcula-se o VET de 2.500kcal;
* consideram-se 60%de CHO – isto se traduz em 375g de CHO a serem distribuídos
no dia todo;
* de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidratos/refeição
(na Tabela 4 é apresentada apenas uma refeição: café da
manhã).
Deve-se observar que há diferenças entre os dois métodos no total de carboidratos por refeição. Utilizando-se o método 1, o total é de 75g, relativos a 5 substituições x 15. Pelo método 2, o total é de 65g. Esta variação não implica erros, mas deverá ser considerada na prescrição do tratamento, sendo a monitorização primordial para o sucesso da terapia.
Assim como no DM2, é importante
estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição,
sempre nos mesmos horários. Nesta terapia não existe a possibilidade
de flexibilização das quantidades de carboidratos a serem ingeridas,
apenas das substituições.
Em terapia intensiva com múltiplas doses
Neste tipo de terapia é possível definir a quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição.
As doses de insulina para cobrir os gramas de carboidratos são denominadas bolos de alimentação e poderão ser aproximadas, em terapia de múltiplas doses, de acordo com a evolução das glicemias pós-refeição.
Entre as formas de estabelecer
a razão carboidrato versus insulina, algumas regras podem ser utilizadas,
como:
* para o adulto pode-se partir de uma regra geral onde 1UI de insulina rápida
ou ultra-rápida cobre 15g ou uma substituição de carboidrato.
Pode-se também utilizar o peso corporal para estimar a relação
insulina: CHO, de acordo com a Tabela 5;
* para crianças e adolescentes, a relação é de uma
unidade de insulina para 20-30g de HC, ou pode-se utilizar a regra de 500, onde
se dividem 500 pela dose total de insulina/dia.
De acordo com os exemplos acima, se o paciente estiver em terapia intensiva com duas aplicações de picos de insulina NPH, utilizando a razão de 1:15, pelo método 2, consumindo 65g de carboidratos nesta refeição, necessitará de 4, 3UI de insulina, aproximando-se de 4UI (rápida ou ultra-rápida). Caso seja utilizado o método 1, isto é, o das substituições, ele estaria utilizando cinco substituições e necessitaria de 5UI de insulina (rápida ou ultra-rápida).
Estas regras devem funcionar como um ponto de partida, necessitando ser adequadas individualmente, conforme o tipo de terapia insulínica, a análise da sensibilidade insulínica, os fatores que influenciam esta relação, as particularidades e a rotina de cada um. Isto será considerado pela equipe durante a fase de adaptação ao método.
Admitindo-se que possa ocorrer
associação entre os picos de ação de insulina NPH
e da insulina de ação rápida e ultrarápida, não
se recomenda a aplicação de bolos de alimentação
para os lanches intermediários. Quando em uso de glargina, a necessidade
de bolo para estes lanches deve ser reavaliada através da monitorização.
Em terapia intensiva com bomba de infusão
Na terapia com bomba, a contagem de carboidrato é imperativa, pois a bomba é capaz de liberar com precisão a insulina necessária 24 horas ao dia, tentando imitar a secreção insulínica de um pâncreas saudável. Em todas as refeições o bolo de alimentação deverá ser administrado em doses mais precisas.
Utilizando o exemplo anterior, o paciente não necessitaria aproximar o bolo de alimentação, ou seja, ele aplicaria exatamente 4,3UI de insulina, e não 4UI.
Embora o fracionamento das refeições seja sempre enfatizado como uma prática saudável, torna-se imprescindível nos pacientes em terapia convencional e múltiplas doses com NPH pelo maior risco de apresentarem hipoglicemia, o que não ocorre com os pacientes em terapia de múltiplas doses com glargina e bombas de infusão de insulina.
O momento para aplicação de insulinas de ação rápida e ultra-rápida:
Estas recomendações
devem ser seguidas por aquelas pessoas que têm certeza que vão consumir
integralmente o que foi estabelecido para uma determinada refeição.
No caso das crianças, sugere-se que a aplicação dos bolos
seja feita imediatamente após a ingestão do alimento, sendo a quantidade
ajustada à real ingestão.
Açúcar e doces
Os portadores de diabetes podem incluir o açúcar em seu plano alimentar desde que o total de carboidratos fornecidos por ele seja contabilizado dentro da proposta de uma alimentação saudável.
É importante alertar,
porém, que doces e açúcares não contêm fibras,
vitaminas ou minerais e, além disso, mesmo que em pequenas porções,
contêm muitas calorias, podendo conduzir ao ganho de peso.
Fibras
As fibras são encontradas nos vegetais, principalmente em folhas, talos, raízes, sementes, bagaços e cascas. As principais fontes são frutas, verduras, legumes, farelos de aveia e de cevada, além das leguminosas.
As fibras diminuem a absorção dos carboidratos. Como mencionado, embora pertençam ao grupo de carboidratos, as fibras não são digeridas e absorvidas como os demais de sua referida classe. Sua função principal é auxiliar no melhor desempenho gastrointestinal, sendo basicamente expelidas por completo. Em alguns casos, quando o alimento contiver cinco ou mais gramas de fibras por porção, deve-se subtrair tal valor do total de gramas de carboidrato calculado, a fim de determinar quanto carboidrato será convertido em glicose.
Por exemplo: em um alimento que
contém 48g de carboidrato e 8g de fibra, devemos reduzir os 8g de fibra
do total de carboidrato:
* 48g de carboidrato - 8g de fibra = 40g de carboidrato disponível (a
ser transformado em glicose)
Deve-se ficar atento à quantidade
de fibras encontradas nos rótulos dos alimentos, principalmente no caso
de frutas secas e farelos.
Índice glicêmico
Os alimentos diferem na sua resposta glicêmica e, embora as dietas com
baixo índice glicêmico possam reduzir a resposta glicêmica
pós-prandial, os estudos a longo prazo não têm confirmado
estes achados. Desta forma, a monitorização da glicemia ainda é considerada
um guia para identificar as respostas específicas de cada alimento sobre
a glicemia.
Proteínas
As quantidades de proteína
são importantes, embora não sejam o principal foco na contagem
de carboidratos. Aproximadamente 35% a 60% da proteína ingerida é convertida
em glicose, elevando a glicemia em aproximadamente quatro horas. O efeito das
proteínas na glicemia deverá ser considerado se ultrapassar uma
porção (na refeição), como acontece.
Veja o exemplo abaixo:
* 1 bife (médio)=90g;
* raciocínio: 90g carne = 25g proteína. Considerando que 60% se
convertem em glicose, 25 x 0,6 = 15g de carboidrato.
É conveniente, também,
lembrar que, quando ingerimos quantidades excessivas de proteína em uma
refeição, acabamos por ingerir mais gordura e,se a perda ponderal
for indicada, isto deverá ser levado em consideração.
Gorduras
A gordura dos alimentos também eleva a glicemia apenas quando ingerida em grandes quantidades, embora tenha alto teor calórico. Isto porque apenas 10% do seu total é responsável pelo aumento da glicose. Além disto, por ser um macronutriente de lenta absorção, tal elevação resultante pode ocorrer apenas quatro a cinco horas após sua ingestão.
Os portadores de diabetes com
excesso de peso devem reduzir a quantidade de gorduras na dieta por serem estas
extremamente calóricas. A redução de peso corporal resultará na
melhora da ação da insulina e conseqüentemente na melhora
do controle glicêmico. A diminuição da gordura na dieta também
trará como benefício a redução do colesterol e dos
triglicerídeos.
Bebidas alcoólicas
A ingestão de bebidas alcoólicas, sem alimentos, pode provocar hipoglicemia tanto em pessoas que usam insulina como naquelas que utilizam hipoglicemiantes orais. Assim, não se deve beber de estômago vazio. Deve-se observar o comportamento do organismo com a ingestão de álcool, realizando glicemias antes e duas horas após, para avaliar e adequar a dose de insulina a ser administrada. O álcool não é convertido em glicose, e sim metabolizado de forma semelhante às gorduras. Não deve ser considerado escolha de carboidrato no momento da decisão de quantas unidades de insulina devem ser aplicadas. Um grama de álcool contribui com 7kcal no plano alimentar.
Portadores de diabetes que utilizam
antidiabéticos orais podem apresentar reações como palpitações,
rubor facial e calor ao ingerirem bebida alcoólica. O limite de ingestão
de álcool recomendado pela ADA é de duas porções/semana,
ou seja, duas latas de cerveja (350ml cada), ou duas taças de vinho seco
(150ml cada), ou duas doses de bebida destilada (50ml cada).
Monitorização
O maior objetivo da terapia nutricional é alcançar o controle glicêmico; assim, a automonitorização se torna imprescindível tanto no DM1 quanto no DM2.
Deve-se incentivar o paciente
a medir as glicemias pré-prandiais e duas horas pós-prandiais e,
em seguida, inserir os dados das glicemias em um diário e/ou programa
específico do glicosímetro, para que os resultados sejam revisados,
avaliados e utilizados, auxiliando na determinação de suas necessidades
nutricionais, esquema medicamentoso e atividade física.
A equipe de saúde deve negociar individualmente as metas de glicemia e
freqüência, evidenciando que todo e qualquer resultado obtido na glicemia
será útil,ajudando a avaliar quando as metas estão sendo
alcançadas, ou quando precisamos rever algum detalhe. Nem toda glicemia
alterada é reflexo de um abuso alimentar. Estresse, infecção,
mudança na atividade física, dose incorreta da medicação
são causas que devem ser investigadas.
Aos pacientes em terapia insulínica intensiva podem-se ensinar técnicas de como corrigir as hiperglicemias. Ao avaliar as glicemias pré e pós-prandiais, monta-se a tabela de correção, onde a equipe evidencia intervalos de glicemia, determinando respectivas doses de insulina rápida/ultra-rápida a serem aplicadas.Outra técnica utilizada é que 1UI diminui a glicemia em 45mg/dl aproximadamente.
Vale ressaltar que a sensibilidade
insulínica, ou seja, a capacidade média da insulina em baixar a
glicemia plasmática, é individual, não podendo ser aplicada
uma mesma regra para todos os indivíduos. Tempo de diabetes, horários,
quantidade total de insulina no dia podem auxiliá-lo.
Hipoglicemia
A automonitorização é útil para a identificação de hipoglicemias que podem ocorrer sem sintomas, principalmente nos pacientes com muito tempo de diagnóstico do diabetes.
Na presença de glicemias
inferiores a 60mg/dl, deve-se proceder da seguinte maneira:
* ingerir 15g de carboidratos simples, como, por exemplo:
– uma colher de sopa rasa de açúcar;
– 150ml de refrigerante comum (não-dietético);
– 150ml de suco de laranja;
– três balas de caramelo;
* aguardar 15 minutos e verificar a glicemia (ponta de dedo) novamente. Caso
a glicemia permaneça menor do que 70mg/dl, repetir o esquema anterior.
O consumo de açúcar poderá acontecer desde que o controle glicêmico esteja perfeito. O consumo excessivo desses alimentos acarretará ganho de peso e aumento da necessidade de insulina, que poderá ser prejudicial à saúde, além de não contribuir com nutrientes essenciais.
Importante fazer as seguintes
orientações:
* ingerir somente a quantidade de carboidrato planejada;
* testar a glicemia de 1h30 a 2h e 4h a 5h após a refeição;
* o ideal é que depois de duas horas a sua glicemia esteja menor do que
140mg/dl (de 100 a 140 mg/dl).
O profissional da saúde
deverá orientar o paciente nas ocasiões especiais.
Exercício e condicionamento físico
O exercício físico é recomendado pela ADA como um componente do tratamento do diabetes. Tanto no diabetes tipo 1 como no tipo 2, o exercício físico pode melhorar a sensibilidade à insulina, baixar os níveis de glicose sangüínea e ter efeitos psicológicos positivos. Para prevenir hipoglicemias e hiperglicemias, são necessários ajustes na dosagem de insulina, monitorização capilar e atenção com o plano alimentar, principalmente em torno do horário da atividade física. O condicionamento determina a fonte a ser utilizada durante a prática de atividades físicas. Quanto menos condicionada a pessoa para certo exercício específico, maior a probabilidade de queda glicêmica. Com o tempo, conforme o indivíduo adquire condicionamento, os depósitos de glicogênio se expandem, a eficiência muscular aumenta e a glicemia sofre menor ou nenhuma queda. Note que isto também vale para atividades que envolvam diferentes músculos.
A conduta a ser adotada dependerá do tipo de insulinoterapia aplicada. Em pacientes com a bomba de insulina, a função de redução temporária da basal (insulina administrada para a glicose do fígado) é ativada e a prévia ingestão de alimentos será necessária apenas se a glicemia estiver abaixo do patamar estipulado pelo método. Também os usuários da bomba têm liberdade de praticar esportes mais espontaneamente, já que não existe insulina estocada, não sendo necessário considerar os picos de insulina NPH.
Para os pacientes em múltiplas doses, a contagem de carboidratos será mais uma aliada no combate às hipoglicemias provocadas pelo exercício físico, pois com a técnica será possível aumentar a quantidade de gramas de carboidratos sem mexer com a dose de insulina (bolo)relativa à refeição anterior à atividade física, proporcionando, assim, uma relação menor de insulina/CHO ou, ainda, principalmente no caso do paciente com excesso de peso, diminuir a dose da insulina do bolo da refeição anterior à atividade física sem mexer com a ingestão dos carboidratos. No esquema convencional de insulina é recomendado apenas adicionar cotas de carboidratos na refeição que precede a atividade física e manter a monitorização. A quantidade e o tipo de carboidrato a ser adicionado deverão ser condicionados à intensidade e ao tempo de duração da atividade física e às variações individuais de sensibilidade. É importante lembrar que os efeitos da atividade física podem ser tardios e, mais uma vez, a monitorização passa a determinar o tipo de intervenção.
Em qualquer caso, porém,
a prática de atividades físicas é recomendada e bem-vinda,
pois os exercícios aumentam a sensibilidade à insulina, tendendo
a diminuir o nível de glicose no sangue.
Gestação
A sensibilidade insulínica varia no decorrer da gestação, sendo imprescindível a monitorização constante para reconhecer as variações da sensibilidade insulínica, determinando-as e alternando-as em tempo correto.
Desta forma, deve-se também
atentar para prováveis alterações das relações
de bolo x carboidrato ao longo do dia e conforme o ciclo gestacional.
Rótulo dos alimentos
É importante conhecer a composição dos alimentos que serão consumidos observando o rótulo contido na embalagem. A informação nutricional do alimento mostra as quantidades de macronutrientes, fibras, entre outros, em gramas por porção do alimento. Vale ressaltar a importância de os pacientes serem estimulados à pesagem dos alimentos que serão consumidos para definição do tamanho da porção, caso a informação contida no produto seja por 100g (Tabela 6).
Como proceder à leitura
de rótulos com informação nutricional por porção
(na embalagem):
* checar o tamanho da porção que está sendo avaliada na
embalagem (nem sempre é o tamanho da porção que será consumida);
* quantidade total de gordura:até 5g/porção de alimento é saudável;
* quantidade total de carboidratos;
* valor calórico.
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