Amigos, nesta nossa terceira entrevista, convidei a Dra Helena Schmid, coordenadora do Departamento de Exercício Físico da SBD, para falar a respeito das recomendações da American Diabetes Association  (ADA) e American College of Sports Medicine  (ACSM) sobre Exercício para pacientes com DM2 e Diabetes Gestacional.

A entrevista está estruturada conforme recomendações da ADA e ACSM, publicada no periódico Diabetes Care de dezembro de 2010.

No artigo a ADA e a ACSM mostram, de acordo com a revisão de pesquisas relevantes e publicadas, suas recomendações relacionadas aos efeitos agudos e crônicos do exercício, atividade física (AF) e prevenção de DM2 e diabetes mellitus gestacional, avaliação pré-exercício, atividades físicas recomendadas para pacientes com DM2, exercício sem ótimo controle glicêmico, efeito de medicações nas respostas ao exercício, exercício de pacientes com complicações crônicas, adoção e manutenção de exercícios por pessoas com Diabetes.

Estas recomendações são citadas em ordem de acordo com níveis de evidência das publicações encontradas sobre o assunto.

1. Quais as recomendações relacionadas aos efeitos agudos do exercício?

Na literatura são encontrados muitos dados de estudos de ensaios clínicos randomizados a respeito dos efeitos agudos do exercício em indivíduos normais e com diabetes. Deste modo, temos várias recomendações de nível A.

- A atividade física (AF) aumenta a captação de glicose pelo tecido muscular ativo, com maior contribuição dos carboidratos como combustível para a atividade muscular, à medida que a intensidade do exercício aumenta (nível A).

- A captação de glicose pela musculatura, estimulada por insulina, predomina no repouso e está diminuída no DM2; as contrações musculares estimulam o transporte de glicose por mecanismo diferente, aditivo, não comprometido pela resistência insulínica ou DM2 (nível A).

- A atividade física pode resultar em melhoras agudas na ação insulínica, durando de 2 a 72 horas (nível A).

- De nível B temos: A combinação de treinamentos aeróbicos e de resistência (musculação, por exemplo) pode ser mais efetiva em melhorar o controle glicêmico do que ambos separadamente; novos estudos, no entanto, devem ser realizados para definir se o gasto calórico total, duração do exercício ou tipo de exercício  é responsável pelos achados.

2. Quanto a recomendações relacionadas aos efeitos crônicos do exercício, existem?

Na literatura são encontrados alguns dados de estudos de ensaios clínicos randomizados a respeito dos efeitos crônicos do exercício em indivíduos normais e com diabetes. Deste modo, temos recomendações de nível A e duas de nível B.

- Nível A: Exercícios musculares de resistência (musculação, por exemplo) aumentam a massa muscular.

- Nível B: ambos, exercícios aeróbicos e de musculação aumentam a ação insulínica, controle glicêmico, e oxidação e armazenamento de gorduras no músculo.

- Nível B: Indivíduos com DM2 engajados em treinos supervisionados exibem melhor desempenho e controle glicêmico do que os que realizam treinamentos não supervisionados.

3. Quanto à atividade física e prevenção de DM2, ocorreram recomendações relacionadas?

Na literatura são encontrados muitos dados de grandes ensaios clínicos randomizados a respeito da prevenção de DM2 em indivíduos predispostos, consistentes entre si. Deste modo, temos apenas uma recomendação de nível A.

- Adultos com alto risco de desenvolver DM2 devem realizar pelo menos 2,5 h/semana de exercício físico moderado a vigoroso como parte das alterações do seu estilo de vida.

4. Quais as recomendações relacionadas  a atividade física e prevenção de diabetes mellitus gestacional?

Na literatura são encontrados dados de ensaios clínicos randomizados a respeito da prevenção de DM2 gestacional em indivíduos predispostos. Deste modo, temos a recomendação de nível A abaixo.

- Ensaios clínicos randomizados sugerem que atividade física moderada pode diminuir os níveis glicêmicos durante a gestação de pacientes com DM gestacional.

5. Quanto à definição de testes de avaliação pré-exercício, há recomendações?

As recomendações são apenas de nível C, o que demonstra a necessidade de novos estudos nesta área.

- Antes de iniciar atividades físicas mais intensas do que caminhar, pessoas com DM2 sedentárias devem se beneficiar por uma avaliação médica. ECG de esforço não necessita ser recomendado para indivíduos assintomáticos de baixo risco, mas deve ser indicado para indivíduos de alto risco.

6. Quanto  ao grau e tempo de atividades físicas recomendadas para pacientes com DM2, foram apresentadas recomendações?

As recomendações são de nível B e C.

- Nível B: pessoas com DM2 devem realizar pelo menos 150 min /semana de exercícios aeróbicos moderados a vigorosos, distribuídos pelo menos em 3 dias da semana, com não mais de 2 dias consecutivos entre os períodos de exercícios aeróbicos.

- Nível B: Em adição ao treinamento aeróbico, pessoas com DM2 devem realizar treinos de resistência muscular moderados a vigorosos, pelo menos 2 a 3 vezes por semana.

- Nível C: Treinamentos combinados, aeróbicos e de resistência supervisionados podem conferir benefícios adicionais para a saúde, embora formas mais leves de atividade física (tais como yoga) tenham mostrado resultados mistos. Pessoas com DM2 também devem ser encorajadas a aumentar sua AF diária não estruturada. Treinos de flexibilidade podem ser incluídos, mas não devem substituir outros tipos de atividade física.

7. Quais as recomendações relacionadas  para exercício se o paciente não apresenta ótimo controle glicêmico?

Apenas de nível C e E, o que demonstra a necessidade de novos estudos nesta área.

- Enquanto estudos não surgem a ADA refere que pessoas com DM2 que não usam insulina ou secretagogos de insulina não estão predispostas a hipoglicemia relacionada à AF. Os usuários de insulina ou secretagogos de insulina devem receber recomendação para fazer suplementação com carboidratos durante e após exercício para prevenir hipoglicemia durante e após o exercício (nível C).

- Indivíduos com DM2 devem engajar-se em AF, tendo cautela quando exercitarem-se com níveis glicêmicos acima de 300 mg/dl sem cetose, garantido que estejam sentindo-se bem e estejam adequadamente hidratados.

8. Quanto  ao efeito de medicações nas respostas ao exercício, há alguma recomendação?

Apenas recomendações de nível C e E foram descritas, o que demonstra a necessidade de novos estudos nesta área. - Ajuste da dose dos medicamentos utilizados pode ser necessário para prevenir hipoglicemia em pacientes usando insulina ou alguns secretagogos de insulina. A maioria das outras medicações prescritas simultaneamente não afeta o exercício, com exceção de bloqueadores ß, alguns diuréticos e estatinas.

9. Quais as recomendações relacionadas a exercício de pacientes com complicações crônicas?

As recomendações são de nível B e C.

- Nível B:  pacientes com neuropatia periférica e sem ulcerações agudas podem participar em exercícios de moderado impacto. Para prevenção e detecção precoce de lesões ou úlceras, cuidado dos pés, inspeção diária dos pés e uso de calçados apropriados, todos orientados é recomendada.  Caminhadas de intensidade moderada não aumentam o risco de úlceras nos pés ou re-ulceração quando há neuropatia periférica.

- Nível C: doença CV conhecida não é uma contra-indicação absoluta  para realização de exercícios. Indivíduos com angina classificada como com risco moderado ou alto devem iniciar exercícios em programa de reabilitação cardíaca. AF é recomendada para todos que apresentarem doença vascular periférica.

- Indivíduos com DAN devem sofrer testes de screening e receber aprovação médica e possivelmente testes de screening de stress antes de iniciar exercícios físicos. A intensidade do exercício é melhor prescrita usando o método de reserva de FC, com medida direta da Frequência Cardíaca máxima.

10. Quanto à adoção e manutenção de exercícios por pessoas com Diabetes, quais as recomendações?

A recomendação é de nível B.

- Nível B:  esforços em promover a AF  devem focar no desenvolvimento de auto-eficácia  e  suporte social por familiares, amigos e cuidadores. Encorajar AF leve ou moderada pode ser maior de idade benefício para a adoção e manutenção de participação  em AF. Intervenções sobre o estilo de vida podem ter alguma eficácia em promover comportamento voltado para aumentar a AF.

É importante observar que levando em conta as recomendações acima, não há mais justificativa para solicitar aos pacientes que adotem apenas o hábito de caminhar 30 minutos por dia como AF que previne ou auxilia a atingir as metas buscadas no tratamento. Seguindo as mesmas, muitas outras atividades, com orientação permanente adequada, devem ser prescritas.

 

Veja as antrevistas anteriores:

Uma conversa com Dr. Saulo sobre Cirurgia Bariátrica

Uma Conversa Sobre Transplante de Pâncreas