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Quarta, 13 Agosto 2014 00:00

Capítulo 8 - Atividade física no Diabetes tipo 1 e 2: Bases fisiopatológicas, importância e orientação

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Capítulo 8 - Atividade física no Diabetes tipo 1 e 2: Bases fisiopatológicas, importância e orientação

 

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Dra. Sandra Roberta Gouvea Ferreira

> Professora Livre-Docente de Medicina Preventiva da UNIFESP
> Professora Titular do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP


 

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Dr. Marco A. Vivolo

> Médico Endocrinologista pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
> Coordenador do Acampamento para Jovens Diabéticos da Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) da UNIFESP

  

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INTRODUÇÃO

Atividade física (qualquer movimento corporal produzido por ação muscular que aumenta o gasto energético) é necessária para sobrevivência e saúde. Porém, dados epidemiológicos revelam que a maioria dos indivíduos não realiza nível de atividade física desejável para promover saúde (1). Comportamento sedentário favorece o acúmulo de gordura corporal, associando-se, portanto, a várias doenças crônicas como o DM2 e outros componentes da síndrome metabólica (SM) (figura 1), que elevam a mortalidade especialmente cardiovascular.

 

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Figura 1 – Associação de comportamento sedentário no lazer e risco de síndrome metabólica

 

Apesar das doenças associadas à inatividade física e à obesidade serem importantes problemas de saúde pública mundiais, também há amplas evidências de que mudanças no estilo de vida são eficazes na prevenção especialmente do DM2. A dificuldade encontra-se em transformar esta evidência científica em sustentadas alterações comportamentais nos indivíduos. Estes atribuem seu comportamento sedentário à falta de tempo para participar regularmente de programas de exercício; sob a perspectiva ambiental, facilidades físicas e tecnológicas do mundo moderno contribuem consideravelmente para redução do gasto energia de populações.

As consequências desta realidade na maioria dos continentes têm sido constatadas não apenas nos adultos de risco ou portadores de DM2, mas também em crianças e jovens. Em fases mais precoces da vida, o ganho excessivo de peso tem contribuído para o surgimento mais precoce do DM2, ao mesmo tempo que se torna um agravante do controle metabólico naqueles jovens já portadores de DM1.

 

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ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO EXERCÍCIO E PARTICULARIDADES NO DM

Entende-se por exercício qualquer atividade física planejada e estruturada que gera respostas agudas e crônicas no organismo, requerendo adaptações funcionais e morfológicas. O exercício aeróbio consiste de movimentos contínuos, repetidos e rítmicos de grandes grupos musculares por no mínimo 10 minutos. São exemplos caminhada, corrida, natação e ciclismo; quando praticados na intensidade, frequência e período de treinamento adequados ocorre melhora do condicionamento físico. O treinamento de força – também conhecido como anaeróbio – usa a força muscular para mover um peso contra resistência. São exemplos os exercícios com halteres ou aparelhos de musculação. Se bem planejado e realizado regularmente aumenta o condicionamento muscular generalizado. Para otimizar os efeitos do exercício em longo prazo o ideal é que se submeta a um programa combinado de exercícios aeróbios e de força, que trazem benefícios complementares.

Durante as atividades físicas há aumento no consumo de oxigênio e glicose, especialmente na musculatura esquelética. Para atender à demanda aumentada de energia, o músculo lança mão de seus estoques de glicogênio e triglicérides, além da glicose liberada do fígado e de ácidos graxos oriundos do tecido adiposo. O cérebro e outros órgãos vitais necessitam que a glicemia seja mantida estável para preservar suas funções durante esta prática. Fisiologicamente, há queda na insulinemia e o glucagon é necessário para produção hepática de glicose. No exercício prolongado as elevações do glucagon e catecolaminas são essenciais para estabilidade glicêmica. Em indivíduos com deficiência de insulina pode haver liberação excessiva destes hormônios contrarreguladores da insulina, determinando hiperglicemia e até mesmo elevação da cetonemia. Por outro lado, a administração exógena de insulina pode atenuar ou mesmo impedir a necessária mobilização de glicose e outros substratos energéticos na atividade física, causando hipoglicemia.

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No DM tipo 1 e 2 a indicação da atividade física como integrante do esquema terapêutico exige, por parte da equipe de saúde, conhecimento sobre os riscos e benefícios desta prática, situação na qual processos fisiológicos e adaptações hormonais não estão completamente preservados. As orientações para atividade física devem ser individualizadas, considerando o tipo de DM, idade do indivíduo, objetivos do programa de atividade física, presença de descompensação glicêmica, complicações crônicas e comorbidades. Pode haver necessidade de incluir na equipe um profissional conhecedor de fisiologia do exercício. Atividade física não é isenta de riscos os quais devem ser ponderados no momento da sua recomendação. Exercícios, em particular os de resistência, podem elevar abruptamente a pressão arterial e desencadear eventos macro ou microvasculares, enquanto que atividades de impacto podem provocar lesões em membros inferiores especialmente nos neuropatas. Avaliação clínica cuidadosa combinada a exames subsidiários minimizam as consequências adversas.

No DM2 e SM que tem a resistência à insulina (RI) como elo fisiopatológico comum, o papel da atividade física e exercício para proteção cardiovascular está amplamente documentado. A gradual redução da sensibilidade à insulina que ocorre com o avançar da idade se deve em parte à falta de atividade física, que, por sua vez, contribui para deposição intra-abdominal de gordura. A resistência tecidual à ação deste hormônio compromete a translocação dos transportadores de glicose (GLUT) para a superfície celular e, consequentemente, a captação da glicose. A RI do indivíduo com DM2 ou SM tem origem multifatorial e hoje se sabe que atividade física e exercício melhoram diversos mecanismos capazes de favorecer a captação da glicose. Dessa forma, esta prática representa estratégia valiosa para redução do risco cardiovascular global destes indivíduos.

 

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IMPORTÂNCIA E ORIENTAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA NO DM1

Qualquer atividade física associa-se a gasto energético, uma vez que a musculatura esquelética utiliza combustível para sua contração. No repouso, a principal fonte de energia resulta da oxidação dos ácidos graxos livres. No início do exercício, os carboidratos assumem maior importância como fontes eficazes de produção energética. A contribuição percentual dos carboidratos como fonte primária de energia para contração muscular se eleva à medida que aumenta a intensidade do exercício. No entanto, em exercícios de longa duração os ácidos graxos livres passam a ser o substrato energético preferencial (2).

O principal mecanismo responsável pela captação de glicose pelas células depende da ligação da insulina ao seu receptor, desencadeando uma cascata de reações intracelulares que culminam com a translocação de GLUT para a superfície celular. Os GLUT-4 são os principais responsáveis pela captação da glicose circulante na maioria dos tecidos em humanos. É sabido que atividade física induz aumento da captação de glicose, mas que os mecanismos responsáveis por este benefício não dependem principalmente da via da PI3-kinase da sinalização insulínica. Além disso, a prática regular de atividade física traz efeitos benéficos não apenas ao metabolismo glicídico, mas também lipídico, favorecendo a redução da glicemia e aumento das concentrações de HDL-c.

O conhecimento sobre os mecanismos pelos quais atividades físicas melhoram a sensibilidade à insulina, especialmente na musculatura esquelética, sofreu consideráveis avanços. Tanto a insulina como atividades físicas mobilizam os GLUT-4 para membrana plasmática para promover captação de glicose com consequente queda na sua concentração sanguínea. Porém, é importante salientar que o efeito da atividade física ocorre por via independente da ligação da insulina ao seu receptor (3). O sinal do exercício se inicia com a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, ativando a seguir outros sinalizadores. Tal conhecimento é relevante especialmente para o DM2, devido à resistência na transmissão do sinal insulínico.

Em indivíduos normais o aumento na captação de glicose decorrente do exercício determina redução dos níveis circulantes de insulina e elevação dos níveis de glucagon, efeitos estes que servem para garantir o fornecimento de glicose pela quebra do glicogênio hepático durante esta prática, impedindo a queda exagerada da glicemia (2). Para indivíduos com DM1, dependentes de insulina exógena, manterem estabilidade glicêmica é fundamental que o aporte energético esteja adequado ao grau de insulinização. Para tanto se faz necessária frequente monitorização glicêmica em vários momentos do dia e ajustes de doses. Conhecendo os diferentes padrões de variação glicêmica frente a variadas atividades físicas poder-se-á adequar a quantidade de insulina ao plano alimentar. Vale lembrar que outras variáveis estão presentes nesta equação que dificultam que o indivíduo em insulinoterapia pratiquem exercícios isentos do risco de hipoglicemia e hiperglicemia.

Quando o exercício é realizado por indivíduo bem controlado, isto é, adequadamente insulinizado, obtêm-se os benefícios de redução da glicemia pela captação de glicose pelas células musculares. Já o indivíduo diabético mal controlado, sem insulina suficiente para manter a glicemia próxima do normal, quando submetido a esforço físico, pode ter seu estado hiperglicêmico agravado ou mesmo desenvolver cetose. Dessa forma, não é recomendado exercício mesmo que moderado ou intenso a indivíduos com DM1 em situações de insulinopenia, pois o organismo não apenas deixará de se beneficiar desta prática, como poderá acentuar a descompensação metabólica. Para que seja realizado de forma segura, a glicemia capilar pré-exercício deve ser inferior a 250 mg/dL e sem cetonúria. Valores elevados de glicemia ou cetonemia denotam hipoinsulinização, condição inadequada à prática de exercício. Importante lembrar que o jejum prolongado fisiologicamente pode desencadear cetonúria, a qual, nesta circunstância, não representa contraindicação ao exercício desde que o indivíduo receba aporte calórico adequado. Cetonúria de jejum deve ser lembrada para que não haja erro de interpretação e prejuízo da eventual atividade física (4).

São inúmeros os benefícios atribuídos à atividade física regularmente praticada (quadro 1), valendo ressaltar que o condicionamento físico contribui para redução da pressão arterial, melhora da função endotelial e do perfil lipídico (5,6). Em crianças e adolescentes, é fundamental para o crescimento e desenvolvimento normais, o que torna imperioso o conhecimento das implicações do exercício no controle do DM1 nesta faixa etária (4).

Apesar destes benefícios, estudos que avaliam o papel do exercício para estabilidade glicêmica não são animadores (7). Em diversos estudos, a atividade física não tem sido relacionada à melhora sustentada do controle glicêmico no DM1. Porém, o uso de bombas de infusão ou os esquemas de múltiplas doses com análogos de insulinas têm possibilitado melhora desta realidade. De qualquer forma, inúmeras vantagens associadas à atividade física, tornando estes indivíduos mais disciplinados em razão desta prática, e o perfil de risco cardiovascular mais favorável, asseguram sua indicação no DM1.

Dentre as consequências indesejadas decorrentes da atividade física, a mais frequente é a hipoglicemia, sendo os indivíduos bem controlados os mais susceptíveis. Os episódios hipoglicêmicos podem surgir durante, logo após ou mesmo horas depois do término do exercício. Estes decorrem de uma combinação de fatores incluindo atividade exagerada e excesso relativo de insulina circulante em relação ao aporte alimentar. Os efeitos moleculares, promotores da captação de glicose, se mantêm por tempo mais prolongado. Havendo depleção acentuada das reservas de glicogênio muscular durante a atividade física, a presença de insulina circulante determina direcionamento da glicose para a recomposição dos estoques musculares, bem como bloqueio da glicogenólise hepática (8).

 

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RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIO NO DM1

Apesar dos programas de exercício isoladamente não se associarem à estabilização do controle glicêmico de indivíduos com DM1 (7), evidências de melhora do perfil de risco cardiovascular, esqueléticas e psicológicas (9). Porém, é fundamental que estes indivíduos sejam previamente avaliados e orientados ao iniciar um programa de exercício. A presença de complicações crônicas (macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia) pode se constituir em contraindicação a esta prática.

A principal recomendação para o sucesso de um programa de atividade física é que seja coerente com seu estilo de vida individual. O médico deverá recorrer ao educador físico e de outros membros de uma equipe multiprofissional para envolver o paciente na conscientização e escolha realista das modalidades de atividade física a serem praticadas. Uma vez definidos os tipos de atividade física que trarão maior satisfação e adaptação ao cotidiano, há orientações que são comuns a todos os indivíduos com DM1.

Considerando-se as limitações da insulinoterapia no que diz respeito à variabilidade diária dos seus efeitos hipoglicemiantes, é fundamental que o indivíduo conheça as variáveis que interferem no seu caso em particular. Embora as recomendações para o exercício tenham que ser individualizadas, orientações relativas à frequência de monitorização da glicemia, adequação da ingestão de nutrientes, modificações nas doses de insulina e escolha do local de aplicação diante do tipo de atividade física devem ser lembradas. A resposta glicêmica ao exercício varia de modo considerável de indivíduo para indivíduo e de uma atividade para outra. É essencial que indivíduos com DM1 monitorem sua glicemia antes, durante e após essa prática e que realizem ajustes na dieta e no esquema de insulina com base nestas informações, minimizando, dessa forma, o risco de hipoglicemia. O uso de bombas de infusão, acopladas a sensores de glicose tem permitido que praticantes de exercícios, mesmo os vigorosos, mantenham estabilidade glicêmica bastante satisfatória.

Sempre que possível, o exercício deve ser realizado após refeições (uma a duas horas), que, entre outras vantagens, atenua a hiperglicemia pós-prandial (100. O consumo rotineiro de carboidratos extras previamente à prática deve ser desaconselhado, pois contribui para aumento de peso. O ajuste da dose de insulina, precedendo a prática, tem nítida vantagem sobre a ingestão de calorias extras. Porém, se houver hipoglicemia ou mesmo níveis normais-baixos de no início do exercício, a suplementação de carboidratos é recomendada. A magnitude da redução da dose de insulina deverá variar com a duração e a intensidade do exercício, tipo de insulina, momento do dia em que será realizado e ainda com a sensibilidade individual aos efeitos hipoglicêmicos do exercício. Nesse sentido, os resultados da monitorização são fundamentais para orientar os ajustes necessários nas doses de insulina. Deve ser lembrado que exercício extenuante de curta duração não raramente causa hiperglicemia. O uso de alimentos extras (por exemplo, lanche ao deitar) nos dias de grande atividade física pode ter indicação para se evitar hipoglicemia tardia.

Em geral, para exercício realizado próximo à hora do almoço por indivíduos em uso de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta), a dose matinal deve ser reduzida ao redor de 30% (10). Reduções da ordem de 50% podem ser necessárias em insulinas rápidas ou ultrarrápidas, na dependência do tipo, intensidade e duração do exercício. Quanto às insulinas ultralentas, evidências indicam que a atividade física não causa impacto relevante na sua absorção no subcutâneo (11). Não existem dúvidas de que o controle intensivo do DM com o uso de bomba de infusão ou múltiplas doses diárias de insulina possibilita maior flexibilidade nos ajustes de doses e menor risco de hipoglicemia. Nestes casos, o basal e os bolus pré-prandiais devem ser ajustados de acordo com a experiência pessoal indivíduo diabético, sob supervisão do médico. Frequentemente serão necessários ajustes na velocidade basal de infusão de insulina para indivíduos em uso de bomba ou em regime de múltiplas doses (basal-bolus), evitando-se, assim, hipoglicemia tardia noturna nos dias de prática de atividade física mais intensa.

A absorção de insulina pode ser acelerada se aplicada no membro que está sendo exercitado precipitando hipoglicemia (4). Além da escolha do local de aplicação, outro cuidado na prevenção de episódios hipoglicêmicos é o uso de técnica adequada na administração de insulina. O uso de agulhas mais longas em indivíduos com tecido celular subcutâneo delgado pode resultar em injeções intramusculares, acelerando a absorção da insulina. Esta intercorrência pode ocorrer mais frequentemente em crianças ou indivíduos magros.

No DM1, pode ocorrer comprometimento da resposta fisiológica à demanda energética aumentada no músculo em exercício. Nessa situação, frente a níveis insulina bem baixos ou bem altos de insulina, pode ocorrer hiperglicemia intensa ou hipoglicemia, respectivamente. Portadores de DM2 em terapia insulínica poderão ter apresentar respostas semelhantes.

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Figura 2 – Exercício prolongado e seu impacto na glicemia e cetonemia

 

O desafio é aprender a adequar a alimentação e terapia insulínica para permitir uma participação segura em atividades físicas, programadas e não programadas, obtendo os maiores benefícios com mínimos efeitos adversos. Não é possível fazer recomendações amplamente aplicáveis no DM, mas algumas estratégias podem auxiliar na prevenção de complicações, servindo de ponto de partida na busca do esquema ideal (12-15). Os registros dos valores da glicemia e dos alimentos ingeridos ajudam a determinar um padrão de resposta ao exercício que será útil para adaptar as refeições ou a insulina à hora e à quantidade de exercício planejada. Para indivíduos que se exercitam habitualmente, o planejamento da refeição e a dose de insulina correspondente podem ser baseados nos padrões de atividade habitual. Contudo, para aqueles que se exercitam esporadicamente, 2 estratégias são viáveis: antever a atividade física e ajustar a dose de insulina ou aumentar a ingestão alimentar.

O tipo e a quantidade de alimentos necessários para evitar a hipoglicemia dependerão, particularmente, da intensidade e duração do exercício. Se o exercício é de curta duração, muitas vezes é melhor evitar consumir alimentos extras até o término do exercício e, somente após a verificação da glicemia, pode-se determinar se e quanto de carboidrato extra é necessário. A escolha do momento para a prática de atividade física deve levar em consideração os supostos níveis de insulinemia para prevenir variações indesejáveis da glicemia durante o exercício. A atividade física realizada à tarde ou no início da noite aumenta o risco de hipoglicemia noturna. Quando isso ocorre, a ingestão de carboidratos adicionais faz-se necessária antes de deitar e, caso a glicemia se mantenha baixa, deve-se repetir o procedimento durante a noite.

A monitorização dos valores glicêmicos uma hora antes da atividade física pode auxiliar na decisão dos ajustes na alimentação ou na insulina. Se a glicemia estiver até 100 mg/dL antes do exercício, um lanche prévio é recomendável. Se entre 100 e 150 mg/dL, o exercício pode ser feito e, se necessário, com um lanche após. Se a glicemia estiver em 250 mg/dL, deve-se avaliar a cetonemia. Níveis elevados antes do exercício requerem que insulina seja administrada para corrigir a subinsulinização.

 

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Figura 3 – Recomendações para exercícios no DM1

 

Nem sempre é possível antecipar a necessidade de alteração de dose frente a atividades não planejadas, especialmente crianças. Nesse caso, a ingestão de carboidratos pode ter grande importância para evitar a hipoglicemia. A absorção e a disponibilidade de substrato energético podem ser aceleradas se for carboidrato simples (suco de frutas ou outros). Por outro lado, os carboidratos complexos, de absorção lenta, são mais úteis para reduzir o risco de hipoglicemia mais tardia, sendo de particular importância, quando o exercício é realizado ao entardecer ou anoitecer devido ao risco de hipoglicemia noturna (14).

Não há um tipo de exercício mais indicado para o DM1. Praticamente todas as formas de atividade física podem ser realizadas pelo indivíduo diabético, adequadas às suas preferências e possibilidades. Ênfase deve ser dada ao ajuste do esquema terapêutico, permitindo a participação segura, principalmente de crianças e jovens. A experiência dos diferentes profissionais envolvidos na promoção da atividade física revela que, levando-se em conta as características individuais, a escolha da modalidade que mais bem-estar traz ao indivíduo é aquela que tem a maior chance de ser sustentada em longo prazo.

 

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IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO NO DM2

É de longa data a constatação de que a inatividade física associa-se a risco cardiovascular, em parte por contribuir para aumentar a adiposidade corporal. Mais recentemente, dados da União Europeia sugerem que a redução do gasto energético especialmente no lazer pode ser o maior determinante da atual epidemia de obesidade (16).

O impacto deletério do sedentarismo no risco cardiovascular foi sedimentado por estudos epidemiológicos conduzidos em Framingham no século passado (17,18). Outras coortes mostraram que indivíduos mais ativos, independente do índice de massa corporal (IMC) no início do período de seguimento, tiveram menores incidências de DM, enquanto os inativos apresentaram maior morbimortalidade cardiovascular (19). Mais recentemente, verificou-se que baixos níveis de atividade física e de condicionamento cardiorrespiratório são preditivos do conjunto de manifestações da SM (20, 21).

Apesar do reconhecido papel protetor da atividade física para diversas doenças, em especial as metabólicas e cardiovasculares, não raramente indivíduos deixam de ter tais benefícios por entender que só seriam obtidos por meio de exercícios programados, como aqueles oferecidos em clubes ou academias de ginástica. Atividades físicas não programadas rotineiras – como andar e subir escadas – podem trazer grandes benefícios à saúde, particularmente daqueles portadores de SM. O Surgeon General's Report on Physical Activity and Health (22) recomenda que indivíduos acumulem 30 minutos de atividade física moderada na maior parte dos dias da semana. Recentemente, foram comparados os efeitos de treinamento intervalado de alta intensidade em indivíduos com excesso de peso com exercícios aeróbios contínuos (23). Verificou-se que apenas o treinamento aeróbio contínuo conferiu redução da gordura troncular.

O quadro 1 apresenta alguns dos principais benefícios da prática regular de atividade física (24).

 

 

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Figura 4 – Impacto da dieta e o do exercício sobre os lípides sanguíneos

 

Figura 5 – Correlação entre variação de peso e dos níveis de pressão arterial

 

Os benefícios, em grande parte, são atribuídos às modificações hemodinâmicas e na composição corporal, que resultam em melhora na ação da insulina (25). Apesar da intensificação da atividade física poder provocar perda ponderal a qual per se potencializa benefícios metabólicos e cardiovasculares, tais efeitos independem da redução da adiposidade corporal (26-28). Intervenção comportamental, incluindo exercício isolado ou combinado a um plano dietético para perda de peso, mostrou que o aumento do consumo máximo de oxigênio e a redução de peso independentemente contribuíram para melhorar a sensibilidade à insulina. Os mecanismos responsáveis por esta melhora devem ser distintos e sinérgicos. O exercício aumenta a sensibilidade à insulina por alterar enzimas oxidativas, determinando a translocação de GLUT-4 para membranas celulares no músculo (28). O importante, do ponto de vista prático, é que existem hoje amplas evidências do papel protetor da combinação atividade física e perda de peso, particularmente na progressão ao DM2 em indivíduos de alto risco (29,30). Além disso, no DM2 os reconhecidos benefícios sobre o perfil cardiometabólico decorrente da atividade física fizeram com que esta integrasse definitivamente os esquemas terapêuticos.

Inatividade física tem sido associada à deposição preferencial de gordura no território visceral e há evidências de que o exercício crônico reduz em especial a gordura nesta localização (31). A alta atividade lipolítica da gordura visceral e a produção de fatores pró-inflamatórios comprometem a ação insulínica, provocam distúrbios metabólicos e predispõem à aterogênese (32,33). O tecido adiposo produz adipocinas (interleucinas, TNF-α, angiotensinogênio, PAI-1, leptina, adiponectina, resistina, visfatina) que influenciam o metabolismo glico-lipídico e a integridade do sistema cardiovascular (34). Um dos mecanismos pelo qual o exercício melhora o perfil cardiovascular relaciona-se à redução da secreção de TNF-α e aumento da adiponectina (35). Exercício acompanhado de hipertrofia do tecido muscular, importante sítio de ação insulínica, concorre para maior captação tecidual de glicose, requerendo menor insulinemia para manter a homeostase da glicose. A prática de atividades físicas, especialmente aeróbias, mostrou-se capaz de alterar a distribuição da adiposidade corporal, reduzindo a produção de citocinas inflamatórias e melhorando a sensibilidade à insulina (31,36,37).

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Figura 6 – Mudanças no tec. adiposo abdominal visceral (VAT), subcutâneo (SAT) e total,
antes e após 14 semanas de dieta e/ou exercício, em 33 mulheres obesas com
DM2 (Giannopoulou et al. J Clin Endocrinol Metab 2005)

 

É inquestionável o papel de um estilo de vida saudável que inclui a atividade física para prevenção de doenças crônicas. Porém, a prática clínica mostra que este pode se ser um dos maiores desafios aos profissionais da saúde. Dados consistentes comprovam a eficácia das mudanças no estilo de vida na prevenção do DM2 (29,30) e também o HERITAGE Family Study revelou benefícios do exercício na prevenção e controle da SM (38). Dados mais recentes do Finnish Diabetes Prevention Study revelaram que a intervenção no estilo de vida reduziu as concentrações de marcadores inflamatórios (PCR e IL-6) sugerindo efeito anti-inflamatório crônico, possivelmente dependente de ambos, mudanças na atividade física e dieta (39).

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Figura 7 – Componentes da síndrome metabólica e frequência de fatores de risco cardiovascular

 

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PRESCREVENDO ATIVIDADE FÍSICA PARA INDIVÍDUOS COM DM2

Uma vez portador de DM2 ou de SM, exercitar-se assume papel ainda mais relevante no dia-a-dia, uma vez que passa a ser modalidade terapêutica dirigida a um de seus principais defeitos fisiopatogênicos, a RI. Porém, a prescrição do exercício requer análise do quadro individual, particularizando as limitações e riscos e identificando aquelas potencialmente capazes de trazer satisfação pessoal e os maiores benefícios.

A Associação Americana de Diabetes – ADA (40) periodicamente publica suas recomendações de atividade física para portadores de DM. O quadro 2 mostra a classificação segundo a intensidade, adotada pela ADA com base no relatório do Surgeon General (41).

 

 

Em se tratando do DM2 que atinge indivíduos em idade mais avançada, com diagnóstico clínico estabelecido anos após do início da doença e cujo risco cardiovascular é elevado, a avaliação prévia para rastreamento de complicações crônicas é fundamental. Está indicada a investigação de macroangiopatia e demais complicações que podem contraindicar certos tipos de atividade física. A ADA (42) propõe os meios para investigá-las e, considerando seus resultados, atividades físicas serão individualmente indicadas.

 

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AVALIAÇÃO DA MACROANGIOPATIA

Deve ser realizada quando o indivíduo tiver DM2 há >10 anos ou DM1 >r 15 anos, ou na presença de complicações crônicas. Alterações eletrocardiográficas inespecíficas requerem testes adicionais como a cintilografia do miocárdio com radioisótopo. Indivíduos com coronariopatia estabelecida a avaliação da resposta ao exercício é obrigatória, a fim de conhecer a predisposição a arritmias e determinar seus limites.

Além do território coronariano, os membros inferiores devem ser examinados no planejamento do programa de exercício. A avaliação clínica da doença arterial periférica pode ser complementada por medidas de pressão com doppler (tornozelo e hálux). Sua presença pode não ser contraindicação absoluta à atividade física; porém, deve ser supervisionada.

 

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AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA

Indivíduos com retinopatia proliferativa submetidos à atividade física extenuante podem desenvolver hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Devem ser evitados particularmente exercícios de força que exijam manobra de Valsalva. Há propostas de estratificação do risco da atividade física em indivíduos segundo graus de retinopatia o que auxilia na adequação da prescrição.

Portadores de nefropatia clínica (macroproteinúricos) geralmente apresentam baixa capacidade para atividade física. Não existe razão para impedir atividades físicas leves ou moderadas a indivíduos com micro ou macroproteinúria, mas a ADA considera que estes devem ser desencorajados para as de alta intensidade, a menos que a pressão arterial seja cuidadosamente monitorada.

 

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AVALIAÇÃO DE NEUROPATIAS

Redução da sensibilidade em membros inferiores, exercícios de impacto e repetitivos podem ocasionar ulceração ou mesmo fraturas. Dessa forma, são mandatórios testes de sensibilidade tátil, vibratória e de reflexos tendinosos. A insensibilidade ao monofilamento de 10g nos pés é indicativa de perda da sensação protetora contra traumas. Atividades físicas como longas caminhadas e corrida estão contraindicadas, podendo ser substituídas por natação ou bicicleta. A neuropatia autonômica pode limitar a capacidade física do indivíduo com DM, além de aumentar o risco de evento cardiovascular durante esta prática. As principais manifestações são taquicardia de repouso e hipotensão postural. Morte súbita e infarto do miocárdio silencioso têm sido atribuídos à neuropatia cardíaca. Hipotensão e hipertensão após exercício vigoroso ocorrem mais frequentemente em neuropatas. Para indivíduos com distúrbio da termoregulação, recomenda-se que evitem se exercitar em locais muito frios ou quentes e atentarem-se para hidratação adequada.

Indivíduos com DM apresentam condições clínicas diversas e, portanto, requerem distintos programas de atividade física que devem ser o mais benéfico e prazeroso possível. Para tanto, é essencial que estejam compensados, hidratados e adequadamente trajados.

 

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TIPOS DE ATIVIDADE FÍSICA E SEUS BENEFÍCIOS NO DM2

A importância da combinação de atividades físicas aeróbias e exercícios de resistência a indivíduos com DM2 tem sido cada vez mais ressaltada (43,44). Ambos os tipos de atividade física são capazes de melhorar a sensibilidade à insulina e a hipertrofia da musculatura esquelética induzida pelos exercícios de resistência podem trazer benefícios adicionais inclusive a idosos, contribuindo para o equilíbrio e prevenindo quedas e fraturas comuns nesta faixa etária. Importante assinalar que foi demonstrado que o destreinamento de 3 meses reverte os benefícios do exercício sobre a RI (45).

Benefícios desta prática no metabolismo da glicose em geral envolvem atividade física com intensidade entre 50-80% da VO2 máx, 3 a 4 vezes por semana, com sessões de 30 a 60 minutos. São relatados decréscimos da ordem de 10 a 20% nos valores de HbA1c de indivíduos com DM2 (46). Efeitos favoráveis de exercícios de resistência sobre a sensibilidade à insulina são relatados mais comumente em indivíduos com DM1, mas também no DM2 nos quais a RI, avaliada pelo HOMA-IR, caiu em resposta tanto ao treinamento aeróbico como de resistência (47).

Atividades físicas com predomínio do metabolismo aeróbio, praticadas regularmente e combinadas com menor ingestão calórica, resultam em aumento no condicionamento cardiovascular e redução da adiposidade corporal, contribuindo para atenuação dos fatores de risco cardiovascular (48,49). Alguns estudos incluíram especificamente indivíduos com DM2, submetidos à concomitância de mudanças dietéticas e comportamentais, dificultando isolar os benefícios exclusivos da atividade física. De particular interesse são os resultados de redução preferencial da adiposidade intra-abdominal (31), mais intimamente associada às anormalidades metabólicas e à aterosclerose.

Comprovação de proteção da atividade física contra eventos cerebrovasculares foi obtida em indivíduos não-diabéticos, no Northern Manhattan Study (50) e no Reykjavic Study (51). No consenso da American Heart Association (49) sobre atividade física para indivíduos com DM encontra-se detalhamento para prescrição de tipos, frequência e intensidade de exercícios para os quais existe evidência 1A de benefícios cardioprotetores na literatura. O Quadro 3 resume os parâmetros da AHA Scientific Statement sobre exercício para indivíduos com DM: prescrição e  nível de evidência.

 

 

O indivíduo com DM2 agrega outros fatores de risco, especialmente hipertensão e dislipidemia, sendo que as 3 condições podem ser minimizadas pela prática regular de atividade física. Redução dos níveis pressóricos em resposta a programas prolongados de atividade física tem sido documentada indivíduos hipertensos sem e com DM (25). Atividade física regular tem se mostrado eficaz em elevar os níveis de HDL-c e reduzir os de triglicérides (49). A melhora do estado pró-inflamatório também concorre para atenuar o risco cardiovascular. Porém, possíveis benefícios da atividade física na fibrinólise em indivíduos com DM2 ainda não estão suficientemente comprovados.

Apesar da disponibilidade de estudos que comprovam melhora global do perfil de risco cardiovascular em indivíduos com DM, até recentemente não havia dados sobre possível redução na mortalidade decorrente de hábitos de vida saudável.

O LOOK AHEAD (52) examinou se intervenção intensiva no estilo de vida para perda de peso, comparada à educação habitual, reduziria morbidade e mortalidade cardiovascular em indivíduos obesos com DM2. O estudo foi interrompido após 9,6 anos de seguimento, concluindo que tal intervenção não foi eficaz em reduzir eventos cardiovasculares fatais ou não fatais.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Macera CA, Jones DA, Yore MM et al. Prevalence of physical activity, including lifestyle activities among adults – United States, 200-2001. US Center for Disease Control, Atlanta, Ga, USA, 2003.
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