A Sociedade Brasileira de Diabetes elaborou o projeto "Detecção e Tratamento das Complicações Crônicas do Diabetes Mellitus". Para implementação deste projeto serão utilizadas diversas estratégias de conscientização social do diabetes junto ao poder público e à população em geral. Inicialmente esta campanha será desenvolvida em estágio piloto em Brasília, Goiânia e Rio Grande do Sul. Para atingir esses objetivos, a SBD e a indústria farmacêutica constituíram um grupo de trabalho que está definindo os rumos da campanha.
Índice
As complicações crônicas do Diabetes Mellitus (DM) são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em pacientes diabéticos do Tipo 2 e estes pacientes constituem cerca de 30% das admissões em Centros de Tratamento Intensivo (1). Diversos fatores de risco, passíveis de intervenção estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos. Entre estes estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
A ND acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de diálise. A mortalidade dos pacientes diabéticos em programas de hemodiálise é maior do que a dos não diabéticos. Cerca de 40% dos pacientes morrem no primeiro ano de tratamento, principalmente por doença cardiovascular (2). O custo do tratamento de insuficiência Renal Crônica (IRC) é elevado. De acordo com os dados obtidos junto a Secretaria de Saúde do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul, o custo direto de um paciente em hemodiálise por ano é de R$ 13.902,00 sem contar o acesso vascular, as medicações (R$ 4.000,00), as eventuais hospitalizações e as consultas. Este tipo de tratamento consome cerca de 7% do total disponível para a assistência médica (3).
A ND apresenta uma fase inicial, denominada de nefropatia clínica (microalbuminúria) e uma fase mais avançada definida como nefropatia clínica (fase de macroalbuminúria). Existem diversas estratégias terapêuticas que podem ser empregadas para reverter as alterações encontradas na fase de microalbuminúria para a IRC. A ND pode ser diagnosticada precocemente pela medida da albuminúria. Atualmente já estão bem definidos procedimentos simples e efetivos para realizar o rastreamento (4, 5). É possível a redução de custos utilizando-se de uma abordagem inicial simplificada para o rastreamento. A medida de proteinúria e albuminúria custam R$ 0,17 e R$ 0,78, respectivamente.
Estudos realizados em países da Europa demonstram a elevada relação benefício/custo do emprego de medidas de prevenção de nefropatia diabética (6). No entanto, nestes países em menos de 50% dos pacientes com diabetes do Tipo 2 são realizados testes de rastreamento para a nefropatia diabética (7).
A Retinopatia Diabética (RD) acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos (8). A maioria dos casos de cegueira (90%) é relacionada à RD e pode ser evitada através de medidas adequadas. Estas medidas diminuem a progressão das alternativas retinianas, não revertendo os danos já estabelecidos. Portanto, é imperativo que seja feito o diagnóstico da RD em suas fases iniciais antes que lesões que comprometem a visão tenham ocorrido. O melhor procedimento para realizar a detecção precoce da RD ainda não foi determinado. Idealmente o rastreamento para RD deveria ser realizado por oftalmologista da rede pública, mas este sistema tem se mostrado insuficiente em países como o Reino Unido na medida em que apenas uma pequena porção dos pacientes tem acesso ao especialista (9). Imagens de retina obtidas em sistemas digitais podem ser visualizadas em um monitor de computador e armazenadas em discos. A obtenção destas imagens pode ser realizada por técnicos e serem analisadas por oftalmologistas (10).
Dados epidemiológicos brasileiros indicam que as amputações de membros inferiores ocorrem 100 vezes mais frequentemente em pacientes com diabetes (11). Pacientes diabéticos com úlceras nos pés representam a maioria dos pacientes internados em enfermarias dos Serviços de Endocrinologia nos Hospitais Universitários. Calculou-se que no Hospital de Clínicas de Porto Alegre uma internação de 21 dias para tratamento de úlceras nos pés de um paciente diabético custe cerca de R$ 3.000,00. A maior parte das úlceras nos pés de pacientes de diabéticos deve-se à diminuição da sensibilidade. Isto pode ser facilmente detectado através da medida da sensibilidade nos pés (12, 13).
Embora não existam dados populacionais sobre a prevalência das complicações crônicas do diabetes no Brasil, estima-se que o número seja elevado. Além disto, provavelmente apenas uma pequena fração da população dos pacientes diabéticos é avaliada regularmente para a presença de complicações nas suas fases iniciais e recebe orientação terapêutica apropriada.
Para reduzir o impacto destas complicações na qualidade de vida dos pacientes diabéticos e prolongar a sua vida de uma forma mais saudável e participativa na sociedade delineou-se o projeto que a seguir está descrito.
3.1 Rastreamento das complicações
População alvo
O rastreamento das complicações crônicas será estimulado
em todos os centros e locais que se dedicam ao atendimento de pacientes diabéticos.
Serão utilizados métodos simples, de fácil emprego e de
sensibilidade elevada.
O rastreamento das complicações crônicas deve ser realizado 5 anos após o diagnóstico de DM. Em pacientes com DM Tipo 1 e Tipo 2 o rastreamento deve ser feito também quando houver sintomas de diminuição de acuidade visual ou em toda paciente com DM Tipo 1 logo no início da gravidez.
Nefropatia Diabética
O rastreamento deve iniciar com a realização de exame comum de
urina e urocultura em amostra casual de urina. Na ausência de hematúria
e de infecção urinária, deve ser dosada a concentração
de proteínas totais por método quantitativo na mesma amostra.
Valores de proteinúria > 430mg/L apresentam uma sensibilidade
de 100% e especificidade de 80% para o diagnóstico de nefropatia clínica.
Este diagnóstico deve ser confirmado com dosagem de proteínas
totais em urina de 24 horas. Se o valor de proteínas totais na amostra
casual de urina for < 430 mg/L, deve ser realizada medida de albuminúria
na mesma amostra de urina. Valores de albuminúria > 17 mg/L
são considerados diagnósticos de microalbuminúria (nefropatia
incipiente) e valores menores do que este são considerados normais.
A presença de microalbuminúria deve ser confirmada em urina de
24 horas com tempo marcado (registra-se o horário do início e
do fim da coleta). (Figura 1)
No quadro 1 estão descritos os valores de albuminúria e de proteinúria utilizados para o diagnóstico e ND (6, 7).
A dosagem de albumina na urina deve ser realizada através de método sensível e específico: imonubidimetria (ITM) ou radioimunoensaio.
Devido à grande variabilidade biológica dos EUA, o diagnóstico de microalbuminúria deve ser confirmado com uma medida em amostra e uma medida de urina de 24-h realizadas com um intervalo de tempo de 3 a 6 meses.
Nos pacientes com diagnóstico de micro ou macroalbuminúria deve ser realizada a medida da creatinina sérica anualmente para avaliação da função renal.
Retinopatia Diabética
Idealmente a avaliação oftalmológica deve ser realizada
por oftalmologista da rede pública. Uma alternativa para os locais em
que o acesso a oftalmologistas é difícil, é a obtenção
de imagens digitais em sistemas eletrônicos. Estas imagens obtidas por
técnicos treinados, seriam armazenadas em discos e posteriormente analisadas
por especialistas. A constatação de qualquer grau de RD exige
uma avaliação complementar que deverá ser realizada em
Centros de Referências credenciados.
Pé em risco de úlceras
Os fatores de risco mais importantes para o aparecimento de úlceras
nos pés é a neuropatia periférica e a doença vascular
periférica. A avaliação destas complicações
baseiam-se em um exame físico dos pés que inclui a palpação
dos pulsos tibial posterior e pedioso (pode estar ausente em 10% dos indivíduos
normais) e medida da sensibilidade. Idealmente deve ser feita utilizando um
monofilamento de 10 g em 10 regiões do pé (figura
3) ou um diapasão d 128 Hz no hálux.
Em cada consulta deverá ser realizada inspeção dos pés para avaliar: aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), deformidades dos dedos e do arco plantar, áreas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas, úlceras e intertrigo micótico.
3.2. Emprego de medidas de tratamento
Nefropatia
Pacientes com micro ou macroalbuminúria devem receber
agentes inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(ECA) respeitando-se as contra-indicações (gestação,
hipercalcemia, pacientes idosos com estenose bilateral da artéria
renal ou com doença renal avançada = creatinina sérica > 3,0
mg/dl) e efeitos adversos (tosse, angioedema, urticária,
leucopenia, perda do paladar). A maioria dos casos de ND apresenta
também hipertensão arterial. Se os níveis
tensionais não reduzirem para < 130/85 mm Hg com os inibidores
da ECA devem ser acrescentadas outras drogas. Pode-se iniciar com
os diuréticos tiazídicos em baixa dosagem (12.5 a
25 mg/dia), indapamida ou diuréticos de alça se houver
insuficiência renal (creatinina sérica > 2,5 mg/dl)
ou betabloqueadores, idealmente do tipo cardioseletivos. Pacientes
hipertensos usualmente necessitam 2 ou mais drogas. O uso dos agentes
bloqueadores dos canais de cálcio deve ser restrito dos
pacientes diabéticos, pois podem estar associados a um aumento
de mortalidade por doença cardiovascular.
Os pacientes macroalbuminúricos devem receber prescrição da dieta hipoprotéica (0,8/kg de proteína). Além disto, os pacientes devem ser avaliados pelo menos a cada 3 meses e deve ser feito todo o esforço para a obtenção de um bom controle glicêmico e os fatores de risco cardiovascular associados devem ser agressivamente tratados como por exemplo a HAS, a dislipidemia e o tabagismo. Devem ser pesquisadas a presença de outras complicações do diabetes, frequentemente associadas, como a retinopatia, neuropatia, vasculopatia periférica e cardiopatia isquêmica.
Retinopatia:
Na presença de qualquer grau de RD deve-se procurar obter o melhor controle
possível da pressão arterial (<130/85 mm Hg) e do controle
da glicose e do lipídios séricos. O tratamento oftalmológico
específico de acordo com as linhas gerais do fluxograma em anexo, deverá ser
realizado em Centro de Referências capacitados.
Pé em risco de úlceras
A detecção de diminuição de sensibilidade
ao monofilamento em mais de 4 pontos testados ou da sensibilidade
vibratória define o paciente em risco para úlceras.
Estes pacientes devem receber material informativo de educação
e serem avaliados a intervalos de 3 meses.
Figura 1: Fluxograma para o rastreamento e diagnóstico da Nefropatia Diabética.
Quadro 1.
Valores de albuminúria e de protenúria utilizados no diagnóstico
de Nefropatia Diabética.
| Categoria |
urina de 24 horas* | Amostra de urina** |
|---|---|---|
| Normal Normoalbuminúria |
< 20 mg/min |
< 17 mg/L |
| Nefropatia Incipiente Microalbuminúria |
20 a 200mg/min |
17 a 174 mg/L |
| Nefropatia Clínica Macroalbuminúria Proteinúria |
> 200 mg/min > 500 mg/24h |
> 174 mg/L > 430 mg/ |
* American Diabetes Association. Diabetes Care 21 (suppl 1):
S50-S53, 1998
** Zelmanovitz T et al. Diabetes Care 20: 516-519, 1997
Zelmanovitz T et al. Diabetes Care 21: 1076-1079, 1998.
Quadro 2. Instruções para a aplicação do mundo do monofilamento de nylon
Figura 3. Pontos no pé que devem ser testados com monofilamento
Quadro 3. Cuidados gerais para os pés insensíveis
Participantes do Projeto
Adriana Costa e Forti
Ana Teresa Mana. G. Santomauro
Antônio Carlos Lerário
Antonio Roberto Chacra
Antônio Rodrigues Ferreira
Bernardo Leo Wajchemberg
Ethel Spichler
Helena Schmid
Hermelinda Cordeiro Pedrosa
Jorge Luis Gross
Laercio Joel Franco
Laurenice Pereira Lima
Márcio Nehme
Maria Teresa Zanella
Marília de Brito Gomes
Milton César Foss
Mirela Jobim de Azevedo
Roberto Abdala Moura
Sandra Roberta Gouvea Ferreira
Sandra Silveiro
Simão A. Lottenberg
Laboratórios da Indústria Farmacêutica: Abbott, Biobrás S.A., Eli Lilly Do Brasil, Hoecht Marion Roussel S.A., Merck. S.A.Ind. Química, Novo Nordisk e Farmacêutica do Brasil Ltda., Park-Daves Warner Lambert, Produtos Roche Química e Farmacêutica, Servier do Brasil.
Sociedade Brasileira de Diabetes, 1998
Conselho Brasileiro de Oftalmologia
