Cautela na interpretação da Hemoglobina Glicada (A1C) quando utilizada para diagnóstico


Dr. Augusto Pimazoni Netto
Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
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A polêmica sobre o uso da A1C como parâmetro diagnóstico do diabetes e do pré-diabetes ainda está longe de ser resolvida. Ainda existem aspectos importantes que precisam ser esclarecidos antes que essa proposta seja definitivamente incorporada nas práticas médicas usuais na atenção ao diabetes. Do ponto de vista conceitual, o teste de hemoglobina glicada reflete efetivamente a MÉDIA de controle glicêmico dos últimos 2 a 4 meses sendo, portanto, um reflexo mais confiável da existência de hiperglicemia importante, em comparação a resultados pontuais dos testes de glicemia atualmente utilizados para a caracterização clínica e laboratorial do diabetes e do pré-diabetes.

De acordo com os conceitos tradicionalmente vigentes, os pontos de corte para a caracterização do pré-diabetes estão definidos entre 100 mg/dL e 126 mg/dL. Acima desse último valor, estaria caracterizada a presença do diabetes. Surge então a pergunta óbvia: não estaríamos utilizando padrões extremamente simplistas para o diagnóstico dessas condições, utilizando resultados pontuais de glicemia, bastante sujeitos a variações intra-individuais que podem prejudicar sua interpretação? O teste de A1C não seria um padrão diagnóstico mais confiável pelo fato de refletir a glicemia MÉDIA dos 2 a 4 meses anteriores ao teste?

De fato, essa vantagem do teste de A1C parece ser inquestionável. Entretanto, surge uma nova questão: o nível de glicemia é o único fator que define os níveis correspondentes de A1C? Na verdade, o teste de A1C também pode ser influenciado por algumas condições adicionais além do nível glicêmico propriamente dito. Existe uma heterogenicidade em relação ao grau em que os níveis glicêmicos influenciam os níveis de A1C. Assim, o próprio teste de A1C pode não ser suficientemente preciso para permitir seu uso clínico no diagnóstico do diabetes em populações com idades e perfis étnicos distintos. Mais ainda, o próprio teste de A1C está sujeito a muitos interferentes pré-analíticos e analíticos [1].

Diante dessa situação conflitiva, como fazer a opção entre os testes pontuais de glicemia e o teste de A1C para fins diagnósticos? O estudo ADAG (A1C-Derived Average Glucose) [2] definiu as correlações entre os níveis de A1C e seus correspondentes valores de glicemia MÉDIA em mg/dL e foi desenvolvido para simplificar a expressão dos resultados de A1C de uma forma muito mais compreensiva, tanto para o paciente quanto para o médico.

Assim, do ponto de vista de comunicação médico-paciente, faz muito mais sentido expressar o resultado de um teste de A1C = 6,5% como equivalente a uma glicemia MÉDIA estimada de 140 mg/dL. Ao se incorporar o teste de A1C como recurso diagnóstico, deve-se ressaltar que os pontos de corte desse método que utiliza a glicemia MÉDIA estimada diferem significativamente dos pontos de corte do método que utiliza os resultados de glicemias pontuais em mg/dL. A tabela a seguir resume os critérios diagnósticos e os correspondentes valores de A1C em termos de Glicemia Média Estimada, de acordo com os resultados do estudo ADAG (*).

NÍVEL DE HEMOGLOBINA

GLICADA – (A1C)

NÍVEL EQUIVALENTE DE

GLICEMIA MÉDIA ESTIMADA (*)

INTERPRETAÇÃO DIAGNÓSTICA

DO RESULTADO

Acima de 6,5 %

140 mg/dL

Presença de diabetes

Entre 5,7% e 6,4 %

117 a 137 mg/dL

Presença de risco aumentado de desenvolvimento de diabetes (pré-diabetes)

Abaixo de 5,7 %

117 mg/dL

Ausência de diabetes

(*)     Nathan, DM et AL. “Translating the A1C Assay into Estimated Average Glucose Values”  (ADAG Study). Diabetes Care 31:1-6, 2008

Mas, o debate não pára por aqui. Um amplo estudo conduzido na Austrália [3], avaliando a utilidade da A1C para rastreio e diagnóstico do diabetes na prática diária, mostrou que um resultado de A1C de 5,5% ou menos (e não 5,7% como recomenda a ADA) exclui a presença de diabetes, enquanto que um resultado de 7% ou mais (e não 6,5% como recomenda a ADA) confirma o diagnóstico de diabetes. Esse estudo foi publicado “online” no Diabetes Care, em 12 de janeiro de 2010.

Sem dúvida, muita água ainda vai rolar até que essa questão seja definitivamente resolvida. A Sociedade Brasileira de Diabetes e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica ainda não se pronunciaram sobre estas recomendações da ADA e espera-se para breve um pronunciamento destas entidades.

Referências bibliográficas:

  1. Bloomgarden, ZT. A1C: Recommendations, Debates, and Questions.
    Diabetes Care (32): e141-e147, 2009.
  2. Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values.
    Diabetes Care (31): 1-6, 2008.
  3. (Comentário) Hemoglobin A1C (HbA1c) may be useful for diabetes screening and diagnosis in routine clinical practice, according to the results of a new study.
    Diabetes in Control. Número 506. Publicado em 28 de janeiro de 2010. Disponível em: http://www.diabetesincontrol.com/index.php?option=com_content&view=article&id=8868&catid=1&Itemid=17

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