Esclarecimentos quanto à metodologia utilizada nos monitores de glicemia capilar (glicosímetros) e erros mais freqüentes na prática clínica.


Dr. Carlos Negrato
Coordenador do Departamento de Diabetes Gestacional da SBD

O uso clínico de monitoramento de glicose no sangue foi determinante para melhorar o controle e a qualidade de vida do indivíduo com diabetes nos últimos anos. Para obtenção de resultados ainda melhores se faz necessário compreender e educar o paciente quanto às causas de muitos dos erros comuns no uso dos monitores.

Atualmente, a maioria dos sistemas portáteis de monitorização da glicose (ou glicosímetros) são aparelhos capazes de determinar a concentração da glicose em sangue total. A amostra de sangue é obtida através da punção dos dedos das mãos e é denominada de sangue capilar.

Os glicosímetros são compostos por uma fita reagente que entra em contato com um reflectômetro. Na maioria dos sistemas, a glicose do sangue capilar é oxidada para ácido glucônico e peróxido de hidrogênio após o contato do sangue nas fitas reagentes que contém glicose oxidase ou peroxidase. Esta reação leva a uma alteração na cor da fita que pode ser interpretada pelo método fotométrico ou pelo método amperométrico.

Nos sistemas fotométricos, o resultado da glicemia é obtido pela intensidade de mudança da cor. Estes glicosímetros, na maioria das vezes, são capazes de interpretar um único comprimento de onda, embora alguns glicosímetros que utilizam o método fotometria de absorbância possam interpretar mais de um comprimento de onda. Existem também sistemas fotométricos de monitorização de glicose baseados na avaliação da reação da glicose com a hexoquinase. Quando o sangue é aplicado à tira reagente, a glicose é fosforilada em glicose-6-fosfato. Este é depois oxidado com redução concomitante do NAD. O NADH formado é diretamente proporcional à quantidade de glicose presente na amostra. Em seguida, o NADH, na presença de outra enzima, reduz o corante e um produto colorido é gerado. A tira com o sangue capilar é inserida no fotômetro, que mede a reflectância da reação, sendo então utilizado um algoritmo para calcular e quantificar a glicose daquela amostra.

Nos sistemas amperométricos, se utiliza a medida eletrônica da luz que é refletida da fita reagente. A quantificação é feita pela medida da corrente que é produzida quando a glicose oxidase catalisa a oxidação da glicose a ácido glucônico ou quando a glicose desidrogenase catalisa a oxidação de glicose para gluconolactona. Os elétrons gerados durante esta reação são transferidos a partir do sangue para os eletrodos. A magnitude da corrente resultante é proporcional à concentração de glicose na amostra e é convertida para uma leitura no monitor.

Independente do tipo de tecnologia utilizada, os fabricantes devem testar e informar se a acurácia de seus glicosímetros encontram-se dentro das especificações sugeridas pela resolução International Organization for Standardization (ISO) 15197:2003:

“Para valores de glicemia menores ou iguais a 75mg/dl devem-se obter 95% das leituras dentro de um limite de variação de, no máximo, ±15mg/dl, e para valores maiores que 75mg/dl, limite de variação de, no máximo, 20%.”

Na prática clínica, pode haver necessidade de alvos mais rigorosos de acurácia e precisão do método, como, por exemplo, nos indivíduos com episódios de hipoglicemia e naqueles que fazem ajustes frequentes na dose da insulina baseados na glicemia capilar.

A imprecisão de sistemas de monitoramento de glicose é multifatorial e pode, basicamente, ser resultante de quatro fontes: fatores de tiras, fatores físicos, fatores do paciente e fatores farmacológicos.

Tiras:

Tiras com defeito de fabricação e perda da cobertura enzimática, com pontos desencapados, levam a uma subestimação dos valores de glicose. Tiras que necessitam de uma amostra maior de sangue tem menor acurácia devido à possibilidade de não se alcançar o volume adequado para cobertura completa da superfície reagente.

Físicos:

Armazenar as tiras a uma temperatura e umidade elevada ou com o tubo aberto (permitindo que a umidade penetre) pode encurtar a sua vida útil. Diferentes marcas de tiras de glicose podem falhar de modo diferente. Quando ocorre uma falha, algumas marcas podem subestimar o valor de glicose, enquanto que outras podem superestimá-lo. Em ambos os casos, o erro pode ser grande, e, geralmente, os medidores são incapazes de detectar um problema com a tira mal armazenada. Para a segurança do paciente, o fabricante da tira deve identificar e alertar publicamente o que vai acontecer com uso de tiras vencidas ou tiras que foram expostas à temperatura ou umidade inadequadas.

Altitudes extremas, com alteração da concentração de oxigênio, podem levar à superestimação da glicemia quando se utilizam monitores baseados na reação da glicose oxidase. Nestes casos, o uso de reagente pelo método glicose desidrogenase é mais adequado.

Paciente:

Erro ou esquecimento ao fazer a codificação para calibrar a fita não é infrequente. Glicosímetros que não necessitam de codificação reduzem este risco de erro.

Não lavagem das mãos pode levar a erro de medições quando restos de alimentos ou corantes se misturam à amostra coletada.

Variações do hematócrito podem alterar os resultados; entretanto, diversos glicosímetros informam ajustes para o hematócrito, reduzindo estes erros. Mesmo assim, não se recomenda o uso dos glicosímetros em indivíduos com hematócrito muito baixo.

Na presença de hipertrigliceridemia ou hiperuricemia severas pode haver interferência na reação da glicose oxidase e, portanto, deve-se indicar uso de monitores baseados no método da glicose desidrogenase.

Farmacológicos:

Uso de acetaminofen, L-Dopa, tolazamida e ácido ascórbico (vitamina C) pode alterar, geralmente de forma muito discreta, as leituras de glicosímetros amperométricos ou fotométricos que utilizam a reação da glicose oxidase. Outros açúcares também podem interferir: a maltose e a xilose podem ter um efeito pequeno nos monitores que utilizam a reação da glicose desidrogenase. Por outro lado, o icodextrin, que é utilizado em alguns fluidos de diálise peritoneal, pode aumentar o valor de glicose medida pela reação da glicose desidrogenase em mais do que 100 mg / dl.

Conclusão: Existem diferentes metodologias empregadas pelos monitores portáteis de verificação da glicemia capilar. Nenhuma delas é, de forma geral, melhor ou pior que a outra. A inacurácia do método é de caráter multifatorial e não somente método dependente.

Referências:

1- Ginsberg BH. Factors affecting blood glucose monitoring: sources of errors in measurement. J Diabetes SciTechnol 2009; 3(4):903-913

2- U.S. Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Review criteria assessment of portable blood glucose monitoring in vitro diagnostic devices using glucose oxidase, dehydrogenase or hexokinase methodology [cited 2009 Jun 14]. Available from: 
http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/ucm094134.htm

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