Sociedade Brasileira de Diabetes

Em vez da classificação tradicional de diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2, os pesquisadores escandinavos identificaram cinco tipos de doenças que apresentam diferentes perfis fisiológicos e genéticos. Essas descobertas podem levar a um passo mais perto da promessa da medicina personalizada. Reunindo dados de quase 15.000 pacientes de cinco coortes na Suécia e Finlândia, eles descobriram que o uso de seis parâmetros identificou pacientes que foram divididos em três formas graves e duas formas leves da doença: uma correspondente ao diabetes tipo 1 e as quatro restantes representando subtipos de diabetes tipo 2.

Os grupos incluíram indivíduos altamente resistentes à insulina com risco significativamente maior de doença renal diabética; outro grupo incluiu indivíduos jovens com deficiência de insulina e com baixo controle metabólico (nível alto de A1C) e um grupo grande de pacientes idosos com um curso mais benigno da doença. Geralmente o tratamento não corresponde ao tipo de diabetes.

A pesquisa, publicada em 1º de março de 2018, no Lancet Diabetes & Endocrinology, poderia ter implicações importantes não apenas para o diagnóstico e manejo do diabetes, mas, para futuras orientações terapêuticas. O autor principal Leif Groop, MD, PhD, Lund University Diabetes Center, Malmö, Suécia e Folkhalsan Research Center, Helsinque, Finlândia afirmaram que "As diretrizes de tratamento existentes são limitadas pelo fato de responderem a um controle metabólico deficiente quando se desenvolveu, mas não apresenta os meios para prever quais pacientes precisarão de tratamento intensificado". Este estudo nos leva a um diagnóstico mais clinicamente útil e representa um passo importante para a medicina de precisão em diabetes.

Em um editorial, Rob Sladek, MD, McGill University e Genome Quebec Innovation Centre, Montreal, Canadá, aponta que futuros estudos terão que levar em consideração o efeito da idade sobre os resultados dos pacientes e outros fatores não estão incluídos na análise atual. A descoberta de que os parâmetros simples avaliados no momento do diagnóstico poderiam estratificar pacientes com diabetes, de forma confiável e de acordo com o prognóstico é convincente e coloca o desafio do desenvolvimento de métodos para prever resultados de pacientes com diabetes tipo 2 que são mais generalizáveis e abrangentes.

Os grupos 1 e 2 tiveram níveis mais altos de HbA1c

Atualmente, o diabetes é classificado como tipo 1, tipo 2 e várias modalidades menos comuns como diabetes latente autoimune em adultos (LADA), diabetes da maturidade de início no jovem (MODY) e diabetes secundária. A classificação do diabetes em tipo 1 e em tipo 2 depende predominantemente da presença ou ausência, respectivamente, de autoanticorpos contra antígenos de células beta pancreáticas e idade mais jovem. Baseado nisso, 75% a 85% dos pacientes são identificados com diabetes tipo 2. Pesquisas recentes sobre anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico) e sequenciamento de genes demonstraram que o diabetes tipo 2, em particular, é altamente heterogêneo.

Os pesquisadores se organizaram para estabelecer uma classificação de diabetes mais refinada que poderia permitir o tratamento individualizado e identificar, no diagnóstico, pacientes que correm maior risco de complicações.

Eles recolheram dados de cinco coortes: Swedish All New Diabetics in Scania (ANDIS), Scania Diabetes Registry (SDR), All New Diabetics in Uppsala (ANDIU), Diabetes Registry Vaasa (DIREVA), e Malmö Diet and Cancer Cardiovascular Arm (MDC-CVA). A equipe usou seis variáveis para realizar uma análise de agrupamento baseada em dados de 8.980 pacientes de ANDIS, todos recém-diagnosticados com diabetes entre 2008 e 2016. As variáveis incluíram a presença de anti-GAD; idade no diagnóstico; índice de massa corporal (IMC); A1C e as estimativas da avaliação do modelo homeostático 2 (HOMA2) da função das células beta (HOMA2-B) e da resistência à insulina (HOMA2-IR), com base nas concentrações de peptídeo C (que é melhor do que a insulina em pacientes com diabetes), calculadas usando a calculadora HOMA. A análise revelou a presença de cinco grupos de diabetes em homens e mulheres, com distribuições similares entre os dois, como mostrado na tabela.

Perfis dos novos grupos de diabetes

 

 

A figura 1 mostra os tipos de diabetes conforme a nomenclatura atual e, também, conforme a nova nomenclatura proposta.

 

Figura 1 – Tipos de diabetes conforme a nomenclatura atual
e a nova nomenclatura proposta

 

Os pesquisadores então testaram os grupos em 1.466 pacientes de SDR, 844 pacientes de ANDIU e 3.485 pacientes de DIREVA, e identificaram distribuições de pacientes e características semelhantes. Olhando para a progressão e tratamento da doença, a equipe descobriu que os agrupamentos 1 e 2 apresentavam níveis de A1C substancialmente maiores do que os outros grupos, o que persistiu ao longo do acompanhamento. Os pacientes nos agrupamentos 1 e 2 também apresentaram maior probabilidade de ter cetoacidose no diagnóstico (31% e 25%) em comparação com outros grupos (<5%), dos quais A1C foi o preditor mais forte (odds ratio [OR] por mudança de SD, 2.73 ; P <.0001).

Muitos diabetólogos tem a exata noção da grande variabilidade de características clínicas e da evolução dos pacientes com diabetes tipo 2. Essa proposta de estratificação em 5 grupos com diferente evolução e risco de complicações pode eventualmente ajudar o planejamento terapêutico. Os atuais guidelines usam a mesma abordagem para pacientes com características muito distintas. O processo de decisão medicamentosa já é baseado na vivência e experiência do médico mas essa nova classificação pode, ao menos, lembrar que estamos tratando uma doença em diversas fases de evolução e que essa evolução também pode ser prevista por um fenótipo específico. Essa nova visão pode ajudar no processo da chamada medicina de precisão.

Referências bibliográficas

1. Davenport Liam. Diabetes Consists of Five Types, Not Two, Say Researchers. March 1, 2018. Disponível em: https://www.medscape.com/viewarticle/893305#vp_3. Acesso em: 07 de março de 2018.

2. Ahlqvist, E et al. Novel Subgroups of Adult-Onset Diabetes and Their Association with Outcomes: A Data-Driven Cluster Analysis of Six Variables. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/s2213-8587(18)30051-2. Acesso em: 07 de março de 2018.

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