Transtorno Alimentar e Diabetes Melito Tipo 1: O que o Endocrinologista precisa saber

Dr. Cresio Alves

Dr. Cresio Alves

  • Professor Associado de Pediatria da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
  • Chefe do Serviço de Endocrinologia Pediátrica do Hospital das Clinicas da UFBA
  • Presidente do Departamento Científico de Endocrinologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

Introdução

Transtorno alimentar (TA) é definido como o distúrbio da alimentação que altera a saúde e o funcionamento psicossocial do indivíduo. Adolescentes com diabetes melito tipo 1 (DM1), principalmente do sexo feminino, são um grupo de risco para desenvolvimento de transtornos alimentares. A administração de insulina e seu efeito anabólico (ganho de peso), a ingestão de carboidratos para tratamento de hipoglicemias, o ter de pensar “24 horas” sobre o que comer e o quanto comer, associados a cobrança da família e da equipe médica em relação a adesão ao plano nutricional, são alguns dos fatores que podem explicar a maior prevalência de transtorno alimentar em pacientes com DM1.

O desenvolvimento de transtorno alimentar em adolescentes com DM1 é um problema médico sério que se associa a maior mortalidade e morbidade, aumentando o risco de complicações agudas (ex: cetoacidose diabética) e crônicas (ex: nefropatia, retinopatia) do diabetes.

Por isso, os endocrinologistas devem conhecer e estar atentos para essa possibilidade a fim de que identifiquem e encaminhem precocemente os casos suspeitos para avaliação por especialistas em nutrição e saúde mental.

Etiologia

A etiologia do transtorno alimentar é multifatorial, envolvendo fatores:

  • Genéticos: Os transtornos alimentares são mais prevalentes em algumas famílias.
  • Biológicos: alteração de neurotransmissores reguladores da fome, apetite e saciedade.
  • Socioculturais: obsessão do corpo magro e “perfeito” estimulada pelos padrões sociais.
  • Familiares: interações familiares conflituosas.
  • Psicológicos: baixa autoestima e rigidez comportamental precedendo o diagnóstico.

Classificação

Os problemas com alimentação em adolescentes com DM1 podem ser classificados em dois grupos (Quadro 1).

Quadro 1. Classificação dos distúrbios relacionados a alimentação em adolescentes com diabetes melito tipo 1.

Transtorno Alimentar

  • Diabulimia
  • Anorexia nervosa
  • Bulimia
  • Transtorno da compulsão alimentar periódica (bingeeating)
  • Pica
  • Ortorexia
  • Ruminação

Outros transtornos alimentares não especificados

  • Dieta para perder peso
  • Indução de vômito
  • Atividade física excessiva
  • Uso de laxativos e/ou diuréticos
  • Fobia alimentar
    • Diabulimia

Esse termo, embora não cientificamente definido, refere-se aos pacientes com diabetes melito que, de forma proposital, omitem ou reduzem as doses de insulina com o objetivo de perder peso. Isso progride até o ponto em que o comportamento foge ao controle tornando-se um transtorno alimentar. Algumas vezes, a diabulimia é associada a comportamento purgativo como o uso de laxantes e/ou diuréticos e manipulação da dieta com redução da contagem de carboidratos.

    • Anorexia nervosa

A anorexia nervosa se caracteriza por um medo mórbido de engordar, visão distorcida da imagem corporal e desenvolvimento de comportamentos com o objetivo de perder peso e mantê-lo abaixo do normal (ex: restrição alimentar, excesso de atividade física e técnicas purgativas [laxantes, diuréticos]). Etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego “an”, “deficiência ou ausência de”, e “orexis”, “apetite”.

A mortalidade pode chegar a 15%, com metade das mortes sendo causada por suicídio. Aproximadamente 50% dos pacientes ficam curados do distúrbio em 10 anos. Os demais tendem a se manter com um transtorno alimentar mais leve, a exemplo de bulimia subclínica.

    • Bulimia nervosa

A bulimia se caracteriza pelo impulso irresistível de ingerir grande quantidade de alimentos (comilança desenfreada), seguido de culpa, arrependimento e vergonha, com adoção de comportamentos para perder peso (ex: indução de vômito, uso de laxantes ou diuréticos, atividade física excessiva, jejum de água). Esses episódios de compulsão alimentar e purgação compensatória, devem ocorrer no mínimo 2 vezes por semana, por no mínimo 3 meses, para que se estabeleça o diagnóstico. Entretanto, alguns pacientes não apresentam comportamento purgativo (bulimia não purgativa), mas compensam jejuando ou se exercitando em excesso. Os episódios de compulsão alimentar são ocultados das pessoas próximas. A maioria dos bulímicos tem peso normal e tendem a apresentar baixa autoestima, depressão, transtornos de ansiedade, perfeccionismo, toxicodependência, alcoolismo, risco de automutilação e suicídio. Complicações da bulimia são: alterações da gengiva e dentes, desidratação, irregularidade menstrual, constipação e arritmias cardíacas. O tratamento inclui antidepressivos, estabilizantes do humor e terapia cognitivo comportamental.

    • Transtorno da compulsão alimentar periódica (binge eating)

O binge eating (BE) é caracterizado pela ingestão de quantidade excessiva de alimentos em um período de tempo delimitado (até 2 horas), devido a perda de controle sobre o quanto se come, seguido de vergonha, nojo ou culpa. Para definir binge eating, esses episódios devem ocorrer pelo menos 2 dias por semana, nos últimos 6 meses, serem associados a perda de controle e não serem associados a comportamentos para perda de peso como, por exemplo, uso de laxantes e vômito. Esses pacientes geralmente têm autoestima, depressão, transtorno de ansiedade ou transtorno bipolar. O tratamento inclui uso de antidepressivos, sibutramina e apoio psicológico (terapia cognitivo-comportamental).

    • Pica

A pica também conhecida como alotriofagia ou alotriogeusa, é o apetite pervertido para coisas ou substâncias não alimentares (ex: terra, cabelo, giz) ou produtos considerados ingredientes de alimentos (ex: farinha de mandioca). O diagnóstico requer que esse hábito ocorra pelos menos durante 1 mês e fora do período em que os humanos usam a boca para exploração (ex: crianças). O nome pica, vem do latim “pega”, um pássaro (corvo) do hemisfério norte (nome popular = pega-rabuda ou pega-rabilonga; nome científico = Pica pica) que come quase tudo que encontra. A pica recebe várias denominações na dependência da substância ingerida. Por exemplo: geofagia (ingerir terra), tricofagia (comer cabelo).

    • Ruminação

A ruminação é a regurgitação ou remastigação repetida e que não pode ser explicada por uma condição médica. Pode causar: desnutrição, desidratação e distúrbios eletrolíticos.

    • Fobia alimentar

A fobia alimentar, ou fagofobia, é o medo excessivo de comer ou engolir, levando à recusa alimentar por mais de um mês. Geralmente é desencadeada após um evento traumático que leva ao comportamento de recusa alimentar. É mais comum no sexo feminino. A vivência traumática desse episódio pode ocasionar um comportamento mal adaptativo, com a recusa alimentar. Não possui uma classificação específica, podendo parte do grupo dos transtornos alimentares não especificados ou ser uma fobia específica.

Fatores de risco

O Quadro 2 sumariza os principais fatores de risco para transtorno alimentar em adolescentes com DM1.

Quadro 2. Fatores de risco para transtorno alimentar em adolescentes com diabetes melito tipo 1.

  • Adolescência
  • Sexo feminino
  • Preocupação excessiva com a alimentação
  • Sobrepeso ou obesidade
  • Insatisfação com o corpo
  • Baixa autoestima, perfeccionismo, ansiedade, depressão
  • Sobrepeso ou transtorno alimentar na genitora
  • Distúrbios da dinâmica familiar (ex: comentários negativos da família sobre alimentação e peso)

Diagnóstico

O Quadro 3 sumariza a sintomatologia que leva a suspeita de transtorno alimentar em adolescentes com DM1.

Quadro 3. Quando suspeitar de transtorno alimentar no adolescente com diabetes melito tipo 1.

Alterações relacionadas ao controle do DM1

  • Controle glicêmico inadequado, com elevação da HbA1c
  • Dislipidemia
  • Episódios recorrentes de hipoglicemia ou de cetoacidose diabética
  • Não permitir que os pais observem a autoaplicação de insulina
  • Recusa em aceitar orientações para o aumento da dose e/ou frequência das insulinas
  • Deixar de ir para as consultas médicas
  • Preocupação excessiva com o plano alimentar (ex: calculando e pesando todas as porções)
  • Solicitar dietas novas e mais restritivas
  • Deixar de comer em uma ou mais refeições (ex: “não tenho fome de manhã”)
  • Manipular os resultados do registro de glicemias no Diário do Diabetes
  • “Esquecer” de levar o glicosímetro para as consultas
  • Recusa em aferir o peso

Alterações comportamentais

  • Desejo manifesto de perder peso, mesmo estando com o peso adequado.
  • Preocupação excessiva com a aparência, imagem ou o peso (“estou gorda”; “fulana é mais magra do que eu”, “eu queria ter o corpo da modelo X”)
  • Controle periódico do peso se pesando várias vezes ao dia.
  • Aumento da atividade física com a finalidade de perder peso
  • Mudanças bruscas de humor (ex: tristeza, agressividade, impulsividade, irritabilidade)
  • Comportamento ritualista (ex: comer no mesmo lugar, no mesmo horário, com mesmos talheres)
  • Obsessão pela comida e pelo preparo dos alimentos

Alterações ao exame físico

  • Ganho ou perda significativa de peso
  • Hipertrofia de parótidas
  • Erosão do esmalte dentário (refluxo do conteúdo ácido dos vômitos)
  • Lesões em palato (refluxo do conteúdo ácido dos vômitos)
  • Lesões nas pontas dos dedos (usados para provocar vômito)
  • Perda de peso significativa e não justificada
  • Frio ou sono excessivos
  • Queda de cabelos
  • Amenorreia ou irregularidade menstrual
  • Surgimento de lanugo
  • Lesões de pele na coluna lombar causada por “abdominais”

A confirmação do diagnóstico do transtorno alimentar em pacientes com DM1 é muito difícil pelo fato da maioria dos pacientes esconderem seus sintomas e pela grande variedade de instrumentos diagnósticos disponíveis.

O uso dos questionários tradicionalmente usados para a triagem de transtorno alimentar não deve ser usado porque não levam em consideração aspectos específicos do transtorno alimentar em diabéticos como, por exemplo, a omissão de insulina utilizada como comportamento purgativo. Além disso, esses instrumentos superestimam a prevalência de transtorno alimentar porque questões como “comer sem estar com fome” e “preocupação com a alimentação” fazem parte da rotina das pessoas com DM1. Sendo assim, o recomendado é a utilização de questionários específicos para transtorno alimentar e DM1 como, por exemplo o DEPS-R (Revised Diabetes EatingProblemSurvey) e o mSCOFF (ModifiedSCOFF). Infelizmente, esses questionários específicos para transtorno alimentar e DM1 ainda não foram validados e adaptados transculturalmente para o Brasil. Na ausência desses instrumentos, apenas uma entrevista estruturada, feita por um especialista na área, é capaz de fazer o diagnóstico de transtorno alimentar associado ao DM1.

A investigação diagnóstica também deve avaliar as morbidades associadas ao transtorno alimentar (Quadro 4).

Quadro 4. Investigação de morbidades associadas ao transtorno alimentar no diabetes

Morbidade
Investigação
Anemia Hemograma
Descontrole glicêmico Glicemia, Hemoglobina glicada
Dislipidemia Colesterol total e frações e triglicérides
Hipertrofia de parótidas Amilase
Distúrbios eletrolíticos Sódio, Cloro, Potássio, Reserva alcalina
Distúrbios ácido-base Gasometria
Alteração renal Ureia, Creatinina, Sumário de urina
Alteração hepática AST, ALT, Proteínas totais e frações, Tempo de protrombina
Baixa densidade mineral óssea Cálcio, Fósforo, Magnésio, Fosfatase alcalina e Densitometria óssea
Irregularidade menstrual LH, FSH, Estradiol, Prolactina
Déficit de crescimento GH, IGF-1, IGFBP-3, Cortisol, T4L, TSH
Retinopatia diabética Exame oftalmológico com fundoscopia
Nefropatia diabética Microalbuminúria
Arritmias cardíacas Eletrocardiograma
Disfagia Endoscopia digestiva alta
Dor abdominal, ou diagnóstico de pica USG, RX simples de abdome
Episódios recorrentes de cetoacidose diabética ou de hipoglicemia História clínica
Transtornos psíquicos associados: depressão, transtorno de ansiedade, transtorno bipolar, distúrbio do pânico, fobia social. Avaliação pelo profissional de saúde mental.

Em relação a interpretação dos exames hormonais é importante conhecer as alterações que podem ocorrer nos casos de anorexia com inanição grave:

  • LH, FSH e Estradiol baixos sugerindo hipogonadismo central.
  • GH aumentado, com diminuição do IGF-1 e IGFBP-3.
  • T4 total diminuído, com T4 livre e TSH normais.
  • Cortisol sérico normal ou elevado.
  • Gasometria com alcalose metabólica, hipocalemia e hipocloremia.

Diagnóstico diferencial

No paciente com DM1 e suspeita de transtorno alimentar devido à perda não explicada de peso é fundamental a investigação de distúrbios que também podem se manifestar por perda de peso significativa (Quadro 5).

Quadro 5. Diagnóstico diferencial do transtorno alimentar no paciente com diabetes melito tipo 1.

Doença
Investigação
Doença de Graves T4L, TSH, AAT e Anti-TPO.
Doença celíaca IgA total e AntitransglutaminaseIgA.
Cetoacidose diabética Glicemia, Gasometria venosa e Sumário de urina.
Doenças crônicas subclínicas Hemograma, Sódio, Cloro, Potássio, Reserva alcalina, Ureia, Creatinina, AST, ALT, Cálcio, Fósforo, Magnésio, Fosfatase alcalina, Proteínas totais e frações.

Tratamento

O tratamento requer uma equipe multidisciplinar com participação de profissionais de saúde mental, nutrologia e endocrinologia.

O internamento geralmente é indicado para anorexia nervosa ou diabulimia com peso inferior a 75% do desejado; ou na presença de morbidades como desidratação, hipotermia, hipotensão, arritmias e distúrbios eletrolíticos. O internamento deve ser feito, de preferência, em unidades médicas especializadas e com profissionais experientes no tratamento dessas condições.

Pacientes com peso entre 75-90% do ideal podem ser tratados com internação parcial ou ambulatorialmente a depender da análise de cada caso. Pacientes com peso superior a 90% do desejado e sem morbidades podem ser tratados ambulatorialmente.

Do ponto de vista da endocrinologia recomenda-se as seguintes abordagens terapêuticas (Quadro 6).

Quadro 6. Recomendações endócrinas para o paciente com diabetes melito tipo 1 e transtorno alimentar.

  • Reorientação nutricional com foco em escolhas saudáveis.
  • Informação sobre alternativas alimentares de baixa caloria e alta saciedade.
  • Recomendação inicial de metas glicêmicas mais elevadas. Por exemplo:
    • Glicemia em jejum entre 150-200 mg/dL
    • Glicemia pós-prandial até 200-250 mg/dL
  • Evitar controle glicêmico rígido que pode levar a hipoglicemia, que leva a ingestão de doces e alimentos com teor elevado de carboidratos, que leva ao ganho de peso, que leva a restrição alimentar e que leva a hipoglicemia, perpetuando o ciclo indesejável.
  • Ajuste lento e gradual do controle glicêmico.
  • Teste terapêutico com bomba de infusão de insulina permitindo administração de menores quantidades de insulina e consequentemente menor ganho de peso.
  • Ficar atento para a possibilidade de não resposta ao tratamento do transtorno alimentar inicial e a possibilidade de mudança de um transtorno alimentar para outro (ex: deixar de omitir insulina, mas passar a utilizar técnicas purgativas, passar de anorexia para bulimia).

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