Formulário de proposta de cadastro

Identificação:
*Nome:
*Sobrenome:
*E-mail:
*Sexo:
*Nº do Conselho Regional:

Apresentação de 2 sócios da SBD:
*Nome do sócio:
*Nome do sócio:

Endereço residencial:
Endereço:
CEP:   Cidade:   Estado:
DDD: Telefone: Fax:

Endereço comercial:
Endereço:
CEP:    Cidade: Estado:
DDD: Telefone: Fax:

Correspondência para endereço:
Residencial   Comercial

Formação:
Especialidade:
Sub-especialidade:
Ano de formatura:   
Escola médica em que graduou:
Cidade:    Estado:

Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia:
sim, ano: não

Sociedades a que pertence:
SBD   SBEM   ABESO  
Outras Sociedades? Quais?

Participa dos congressos da:
SBD   SBEM   ABESO  

Área de interesse:	Local de trabalho:
Ciências básicas	Hospital público universitário
Clínica - diabetes tipo 1	Hospital público não universitário
Clínica - diabetes tipo 2	Hospital particular
Pediatria	Indústria farmacêutica
Complicações microvasculares	Laboratório de análises clínicas
Complicações macrovasculares	Posto de saúde
Pé diabético	Consultório
Diabetes mellitus gestacional
Síndrome plurimetabólica

Área profissional:	Instituição:
Acadêmico de medicina
Acadêmico de outras áreas de saúde
Residente de medicina
Residente de outra área
Pós-graduando em medicina
Pós-graduando em outra área
Graduado em medicina
Graduado em outra área
Profissional de outra área não ligada a medicina

Observações:

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