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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 04 - Retinopatia diabética

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Capítulo 04 - Retinopatia diabética

 

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Dr. Eduardo Cunha de Souza

> Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
>Colaborador atual do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP


A retinopatia diabética é uma complicação tardia do diabetes e assim como outras complicações tardias (neuropatia e nefropatia), depende de fatores multifatoriais para ser inicialmente detectada no exame de fundo de olho (diagnóstico clínico). Entre vários fatores multifatoriais envolvidos com complicações do diabetes, a presença de hiperglicemia crônica é obrigatória na fisiopatologia da retinopatia diabética, pois não há relato histopatológico de retinopatia diabética em humanos sem histórico de hiperglicemia crônica. A coexistência de hiperglicemia crônica, entretanto, pode não causar retinopatia diabética clínica, o que reforça a necessidade de outros fatores atuarem em sua manifestação fundoscópica inicial. Fatores modificadores, como hipertensão arterial, nefropatia, disautonomia, gravidez, fumo, erro de refração e genética, atuam em portadores de hiperglicemia crônica, determinando o tipo de exame fundoscópico nestes pacientes. Na prática, observa-se que tempo de diabetes (tempo de hiperglicemia crônica) continua sendo o fator de risco mais importante na manifestação fundoscópica inicial da retinopatia diabética. Estimativas clássicas e com respaldo científico, suportam esta relação, demonstrando que diabéticos com menos de 5 anos de doença, raramente, apresentam evidência de retinopatia ao exame de fundo de olho. Esta incidência, aumenta para quase 50% nos diabéticos com 5 a 10 anos de doença e 70 a 90% naqueles com mais de 10 anos. Portanto, o exame de fundo de olho auxilia o clínico geral quanto ao tempo de aparecimento do diabetes, sobretudo do tipo 1. Os primeiros sinais fundoscópicos da retinopatia diabética são microaneurismas, observados na retina posterior, na região macular. Surgem como pequenas dilatações saculares avermelhadas e com bordas bem definidas na microcirculação retiniana (figura 1).

 

Figura 1 – Retinopatia diabética inicial com vários microaneurismas na retina posterior
(área macular)

 

Ao exame microscópico, representam locais de proliferação endotelial capilar, provavelmente como resposta histopatológica ao efeito crônico e deletério da hiperglicemia crônica na circulação sanguínea retiniana (figura 2).

 

Figura 2 – Histopatologia de retinopatia diabética demonstrando microaneurismas na microcirculação retiniana


O exame de angiofluoresceinografia, além de melhor detalhar estas dilatações capilares como pontos hiperfluorescentes, pode auxiliar na detecção de outras, com dimensões menores e não visíveis clinicamente (figura 3). A detecção dos primeiros microaneurismas no paciente diabético indica a presença de vários anos de doença sistêmica.

 

Figura 3 – Exame de angiofluoresceinografia de paciente diabético mostrando a presença de
múltiplos aneurismas na microcirculação retiniana


Uma sucessão de sinais fundoscópicos deve ocorrer a partir da instalação dos primeiros microaneurismas, marcadores clínicos da retinopatia diabética inicial (fase não proliferativa). Permeação extravascular local de elementos figurados do sangue (hemácias e leucócitos: microhemorragias) e plasma (proteína e ácidos graxos: exsudatos duros) são comumente observados no tecido retiniano nesta fase (figura 4).

 

Figura 4 – Retinopatia diabética não proliferativa mostrando microaneurismas, microhemorragias e
exsudatos duros (seta) ameaçando focalmente a região macular (edema de mácula focal)


Além de indicarem progressão da retinopatia diabética e mais tempo de doença, poderão ameaçar a qualidade da visão central se ocorrerem na área macular (hemorragia e edema). O edema de mácula é a causa mais frequente de redução visual central em diabéticos. A falta de uma investigação e atuação no controle e tratamento do diabético favorece o agravamento e a progressão da retinopatia. Este fato se deve à hipóxia progressiva no tecido retiniano durante anos de instalação da retinopatia não proliferativa. Novos achados fundoscópicos, indicativos de insuficiência vascular retiniana (manchas algodonosas, hemorragias e dilatação venosa) e quebra da barreira hemato retiniana (edema macular difuso) são observados nesta fase mais avançada da retinopatia diabética (figura 5).

 

Figura 5 – Retinopatia diabética mostrando manchas algodonosas, dilatação venosa e
edema macular difuso (fase pré-proliferativa)


O exame de angiofluoresceinografia revela com mais detalhes um comprometimento vascular retiniano mais grave nesta fase, também denominada pré-proliferativa (figura 6).

 

Figura 6 – Angiofluoresceinografia indicando extensas áreas de isquemia retiniana e
dilatação venosa (setas)


Como resposta fisiológica, na tentativa de compensar esta isquemia, o tecido retiniano é estimulado a produzir substâncias inflamatórias e vasoativas locais (Vascular Endothelial Growth Factor entre outras). Neovasos patológicos serão observados nesta fase proliferativa da retinopatia diabética (figura 7).

 

Figura 7 – Retinografia evidenciando neovasos retinianos proliferando entre a superfície
retiniana e cavidade vítrea (retinopatia diabética proliferativa)


Sua localização no tecido retiniano e extra retiniano (cavidade vítrea) pode causar extensas áreas de hemorragia e tração sobre a retina devido sua transformação e proliferação fibrovascular (figura 8).


Figura 8 – Retinopatia diabética proliferativa. Hemorragia pré-retiniana (esq.)
Descolamento tracional da retina (dir.)


A aplicação de laser nas áreas isquêmicas retinianas tem como principal objetivo combater a hipóxia (VEGF) e evitar o aparecimento precoce destes neovasos retinianos (figura 9).

 

Figura 9 – Angiofluoresceinografia de paciente diabético em tratamento inicial de
panfotocoagulação para controle de retinopatia proliferativa grave (seta)

 

A retinopatia diabética pode ser controlada nas diferentes fases de apresentação. O exame fundoscópico cuidadoso é o primeiro indicador sobre a existência (ou não) e grau da retinopatia. O exame de angiofluoresceinografia, sobretudo panorâmica, revela com detalhes o estado da microcirculação retiniana e deve ser obtido regularmente nos pacientes com retinopatia já instalada. Atualmente, a tomografia de coerência óptica (OCT), é o exame complementar mais solicitado e preciso na detecção e controle do edema macular, principal causa de redução visual no diabético. O manuseio do edema de mácula, que pode ocorrer em qualquer fase da retinopatia, inclui controle metabólico, dos fatores de risco (hipertensão arterial, fumo, hiperlipemia, etc.) e laserterapia nos microaneurismas e capilares dilatados na área macular. Mais recentemente, injeções intraoculares de anti angiogênicos (Avastin, Lucentis e Eylia) tem sido amplamente associados (ou não) com a laserterapia no tratamento do edema macular e da isquemia retiniana diabética (figura 10). A fase proliferativa da retinopatia diabética, se não controlada com panfotocoagulação e drogas anti angiogênicas, pode causar hemorragia vítrea recidivante, associada ou não com descolamento tracional da retina. A indicação cirúrgica de vitrectomia é reservada para estes casos. Sobretudo, em diabéticos do tipo 1, a existência de nefropatia agrava e dificulta o tratamento clínico ou cirúrgico desta fase.

 

Figura 10 – (A) Fotografia demonstrando técnica de injeção intraocular
(B) Angiofluoresceinografia de paciente diabético com edema macular difuso pré e pós injeção intraocular de Lucentis
(C) OCT da área macular pré e pós-tratamento do mesmo paciente

 

 A disposição atual de avanços no entendimento e manuseio da retinopatia diabética pode modificar seu curso clínico. O edema macular, apesar de poder ocorrer em qualquer fase fundoscópica, deve ser abordado precocemente com controle metabólico e avaliação de fatores de risco (hipertensão, nefropatia, hiperlipemia, infecção, fumo, sedentarismo etc.). A utilização de antiangiogênicos e neuro protetores, sob evolução terapêutica constante, associados com laserterapia é uma tendência atual. O exame fundoscópico do paciente diabético deve ser regularmente solicitado e discutido com o especialista. Esta interação é fundamental e deve ser compartilhada com o paciente. O edema macular necessita monitoramento trimestral com exames de OCT. A progressão da retinopatia para sua fase proliferativa pode ser evitada, se abordada adequadamente em sua fase não proliferativa. A panfotocoagulação continua sendo o tratamento padrão no controle e prevenção da retinopatia proliferativa. Casos refratários de edema macular e/ou retinopatia proliferativa podem ser abordados cirurgicamente com técnicas atuais e aperfeiçoadas de vitrectomia e remoção de membranas patológicas pré retinianas.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Bhagat N, Grigorian RA, Tutela A, Zarbin MA. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Surv Ophthalmol 2009; 54:1-32.
  2. Abu El-Asrar, Ahmed M, Al-Mezaine, Hani S, Ola, Mohammad Shamsul. Changing paradigms in the treatment of diabetic retinopathy. Current opinion in ophthalmology. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644368">Curr Opin Ophthalmol. 2009; 20(6):532-8.
  3. Hanan N, Al Shamsi, Jluwi S Masaud, Nicola G Ghaz. Diabetic macular edema: New promising therapies. World Journal od Diabetes 2013; vol 4: 324-338.
  4. Abu El-Asrar AM. Evolving Strategies in the Management of Diabetic Retinopathy. Middle East African journal of ophthalmology. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24339676. Middle East Afr J Ophthalmol 2013; 20(4):273-82.

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