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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 05 - A síndrome do pé diabético, fisiopatologia e aspectos práticos

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Capítulo 05 - A síndrome do pé diabético, fisiopatologia e aspectos práticos

 

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Dra. Maria Cândida Ribeiro Parisi

> Médica, mestre e doutora pela Universidade Estadual de Campinas
> Médica Assistente na Universidade Estadual de Campinas e Assistente do Grupo de Diabetes do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
> Responsável pelo Serviço de Pé Diabético das duas instituições

 

1
INTRODUÇÃO

Úlceras nos pés e amputação são complicações frequentes em portadores de Diabetes Mellitus (DM) (neste grupo, o risco de amputação de membros inferiores é aproximadamente 40 vezes maior que na população geral). A mortalidade relacionada à amputação imediata é estimada em 19% e a sobrevida é de 65% em três anos e 41% em cinco anos. Com isso, em termos globais, a complicação do diabetes conhecida como "Pé Diabético" ocupa os primeiros lugares entre os principais problemas de saúde, afligindo vários países do mundo e causando grande impacto sócio econômico. A OMS (Organização Mundial da Saúde) define o "pé diabético" da seguinte forma: "situação de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica, nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus".

Não obstante ao quadro descrito, o pé diabético ainda continua frequentemente sub-diagnosticado e sub-tratado, quando não totalmente esquecido.

Neste capítulo o nosso objetivo será descrever sucintamente a fisiopatologia do pé diabético, buscando discutir os principais aspectos de diagnóstico e tratamento das suas principais complicações. Contudo, devido a apresentação multifacetada do pé diabético, da sua etiologia, onde mais de um fator pode ser o elemento causal, e das suas várias complicações entendemos que o termo "Síndrome do Pé Diabético- SPD" fornece a dimensão ampla que o tema nos pede e a discussão a seguir se utilizará do mesmo na maior parte do texto.

 

2
FISIOPATOLOGIA: O PAPEL DA NEUROPATIA PERIFÉRICA E DA DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

Na SPD, a neuropatia periférica (NP) sensitivo-motora e a neuropatia autonômica são responsáveis pela maior parte das alterações clínicas encontradas. A NP causa perda progressiva das sensibilidades protetora e proprioceptiva. É importante ressaltar que nas fases adiantadas da doença o paciente pode apresentar o pé totalmente insensível aos mais variados traumas. Alterações na marcha são frequentes, em geral com sobrecarga na região plantar do ante-pé, na projeção da cabeça dos metatarsianos, que é a área de maior frequência de úlceras no portador de pé diabético (figura1).

 

Figura 1 – Calosidade plantar e úlcera neuropática


Ao quadro sobrepõem-se as consequências da neuropatia autonômica: a denervação das glândulas sudoríparas dos membros inferiores, que leva à diminuição progressiva da sudorese, contribuindo para com a apresentação da pele ressecada e mais suscetível a rupturas que a pele normal. O processo de autosimpatectomia, responsável por situação de hiperfluxo sanguíneo distal contínuo é considerado um dos mecanismos causais da osteopenia encontrada nos membros inferiores dos portadores de DM, a chamada osteopenia diabética. Este hiperfluxo distal contribui também para o chamado tom "rosado" do pé neuropático. 

A doença vascular periférica (DVP) em portadores de DM é historicamente reconhecida como situação médica grave e de prognóstico reservado. Porém, julgamos importante ressaltar que acomete cerca de 20% de todos os casos, incidência desta bem inferior em relação à ND. 

A precocidade e a agressividade do quadro de DVP no portador de DM são evidentes, acometendo preferencialmente os ramos de distribuição. Este padrão ocorre em vários territórios do corpo de forma simultânea; bilateral, multisegmentar e distal, produzindo quadro isquêmico acentuado, ao mesmo tempo em que reduz a capacidade do organismo de se defender com a dilatação da rede colateral (pois esta é formada justamente a partir dos ramos musculares das artérias de distribuição). Do ponto de vista cirúrgico, apresenta um quadro de dificuldade técnica maior e chances de sucesso consequentemente muito menores. Com relação aos sintomas, a doença arterial periférica pode se manifestar como claudicação intermitente, sendo aliviada pelo repouso e agravada pelo aumento da quantidade de exercício, como andar em aclives ou correr. Em fases mais avançadas, podem ocorrer úlceras ou necrose tecidual, principalmente em artelhos, desencadeadas por pequenos traumas, como pequenas lacerações durante o corte das unhas ou escoriações secundárias a prurido por picadas de insetos (figura 2).

 

Figura 2 – Úlcera vascular

 

3
DIAGNÓSTICO DO PÉ DE RISCO PARA OCORRÊNCIA DE ÚLCERA

O diagnóstico é clínico, realizado através da avaliação de alterações neurológicas, vasculares e mecânicas que permitem avaliar e classificar o pé de acordo com o risco de ocorrência de úlceras (tabela 1).

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A avaliação de perda da sensibilidade protetora é feita com dois instrumentos; o diapazão de 128 Hz e o monofilamento de Semmes-Weistein de 10g. Inicialmente, aplica-se o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele com força suficiente para encurvá-lo na mão, cotovelo, ou fronte do paciente para que ele saiba que vai ser testado. O filamento é então aplicado nas áreas plantares do hálux, e as cabeças dos 1°e 3° 5° metatarsianos, não excedendo o tempo de 2 segundos. A aplicação é repetida 2 vezes no mesmo local, alternando com pelo menos, 1 aplicação simulada, fazendo-se 3 perguntas por local de aplicação. A sensibilidade é considerada positiva quando o paciente responder corretamente a 2 das 3 aplicações e, ausente,  se 2 das 3 perguntas forem respondidas de maneira incorreta. Teste da percepção vibratória com Diapasão 128 Hz. Inicialmente, o diapasão deve ser aplicado sobre alguma proeminência óssea, articulação inter-falangeana dos dedos da mão, cotovelo ou clavícula do paciente para que ele perceba o tipo de sensação testada (vibração presente versus ausência de vibração), faz-se importante a confirmação da percepção presente ou ausente. O diapasão deve ser aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux, sem que o paciente veja, de forma perpendicular e constante, por 2 vezes, alternando-se com, pelo menos, uma simulação. O teste é considerado positivo quando o paciente responde corretamente a pelo menos, 2 das 3 aplicações, e negativo, ou em risco de ulceração, com 2 de 3 respostas incorretas. Caso o examinador encontre resultado negativo neste teste e queira delimitar o nível de insensibilidade, pode pesquisar também os maléolos medial e lateral e, ascendendo até a tuberosidade tibial. A pesquisa de DAP é realizada pela palpação dos pulsos podálicos pedioso e tibial posterior, e, na diminuição ou ausência destes, faz-se a suspeita de DAP. Quando possível, determinar o Índice Tornozelo-Braço (Figura 3, 4 e 5).

 


Figura 3 – Diagnóstico clínico da perda da sensibilidade protetora

 

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Figura 4 – Diagnóstico clínico de avaliação da vascular

 

Figura 5 – Dopler

4
COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO: ÚLCERA, INFECÇÃO E ARTROPATIA DE CHARCOT

A úlcera é a mais importante e frequente complicação da SPD. Sua associação com infecções e amputações é indiscutível. Quanto mais precoce e adequado for o tratamento da úlcera, maiores serão as possibilidades de sucesso e menores os riscos de amputação. Na abordagem de uma úlcera em pé diabético a classificação desta é o primeiro passo. Para isso, faz-se necessário a sistematização da avaliação clínica, onde dados essenciais à caracterização da gravidade da úlcera e das suas chances de cicatrização são estudados: localização, profundidade, presença e intensidade de neuropatia e da doença vascular periférica e presença de infecção.

Os sistemas de classificação de úlcera Wagner-Mengit, Universidade do Texas (tabela 2) e o S(AD)SAD (tabela 3) são os mais utilizados, entretanto ainda não existe consenso quanto ao melhor sistema.

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Em úlceras crônicas (mais de 4 semanas), faz-se necessário avaliação de imagem para investigação de possível acometimento ósseo, principalmente nas lesões plantares e dos dedos. Imagens radiográficas seriadas apresentam aumento progressivo da sensibilidade e especificidade, e, quando disponível, a ressonância magnética é o exame padrão ouro para os principais diagnósticos diferenciais (principalmente quando existe a dúvida se osteomielite ou artropatia de charcot) (figura 6 e 7).

 

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Figura 6 – Imagens ilustrando osteomielite


Resumindo: classificar a úlcera, trabalhar em conjunto com o cirurgião vascular em todos os casos onde haja presença do diagnóstico de DVP, tratar os processos infecciosos quando presentes, avaliando sempre a necessidade ou não da necessidade de desbridamento cirúrgico, este, se possível realizado por cirurgião ortopedista experiente em cirurgia dos pés, retirar a carga de todas as lesões plantares, seja com gesso de contato total ou órtese suropodálica –robofoot (Figura 8). Realizar seguimento clínico regular das úlceras, reavaliando e anotando a evolução clínica e mudando a intervenção sempre que necessário. Após a cicatrização considerar a necessidade do uso de calçado sob medida, e, avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica nos casos onde houver alteração mecânica ou presença de deformidade que possa contribuir com nova ulceração no mesmo local.

Em relação aos diversos curativos disponíveis, lembramos que o princípio básico do tratamento das úlceras é o da manutenção do meio úmido do leito e do desbridamento mecânico das partes desvitalizadas e que a utilização de qualquer produto tópico local deve ser precedida do estudo teórico dos seus resultados cicatriciais (redução do tempo de cicatrização final efetivo) e do seu custo.

Infecção & antibioticoterapia em pé diabético: a seleção dos antibióticos para o tratamento das lesões infectadas do pé diabético deve ser definida não apenas em função da gravidade da infecção com também de acordo com sua caracterização se comunitária ou se hospitalar (ler: Diretrizes Brasileiras de Infecção em Úlceras Neuropáticas) (tabela 4).

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Artropatia de Charcot

A Artropatia de Charcot (AC) é definida como situação de deformidade ósteo-articular, em geral dolorosa à mobilização, que ocorre nas articulações do pé e tornozelo, associada à insensibilidade. A incidência varia de 0,1 a 5% em portadores de DM com ND. A fisiopatologia não está completamente definida; sabe-se, no entanto que existe grande destruição óssea e atividade inflamatória intensa, à falta de tratamento evolui com ulceração e elevados índices de amputação. Clinicamente é dividida em três fases: aguda, intermediária e crônica de acordo com a intensidade do processo inflamatório (respectivamente Eichenholtz I, II e III). O tratamento é imobilização com gesso de contato total ou órtese suropodálica (robofoot) até a fase crônica quando se avalia se o pé poderá ser acomodado em calçado, ou se existe a necessidade de cirurgia para retirada de proeminência óssea (risco de ulcera). Recentemente, confirmando resultados anteriores, publicamos que portadores de AC, mesmo na fase aguda, desde que devidamente imobilizados, e sem dor podem preservar a deambulação com carga, e que nesta condição não existe comprometimento do desfecho em relação à deformidade. Um diagnóstico diferencial importante, por vezes difícil, que deve ser considerado é: Charcot com osteomielite vs. Charcot sem osteomilite. A presença de toxemia, descompensação da glicemia e o comprometimento do estado geral, mormente se houver ulceração ativa com teste de sondagem óssea ("probe to bone") positivo, indicam fortemente a osteomielite. No Charcot isolado, o paciente está bem e o exame de imagem está ruim; quando há osteomielite (com ou sem Charcot), ambos estão clinicamente ruins.

Figura 7 – Imagem artropatia de charcot

 

Figura 8 – Abordagem da artropatia de charcot nas fases agudas: robofoot e gesso de contato total


Prevenção

Esta questão é o elemento principal na abordagem da SPD. Cerca de 85% de todos os desfechos desfavoráveis podem ser reduzidos com práticas de educação e intervenção precoce no início das complicações.

A sistematização do atendimento ao portador da síndrome do pé diabético é mandatória. O diagnóstico precoce e a conscientização e orientação do paciente e seus familiares quanto às implicações desta complicação podem modificar a história natural da doença. São necessários cuidados que incluem desde orientações de auto-exame, como de rotinas de higiene diária, restrições ao caminhar descalço e orientações sobre calçados adequados, podendo chegar até à prescrição de calçados especiais e sob medida (figura 9 e 10). Os calçados especiais têm indicação preventiva nos casos de pé neuropático ou isquêmico, com fatores de risco para ulceração que, numa abordagem inicial, não demandam correção cirúrgica, ou seja, podem ser acomodados dentro de um sapato. Estes calçados podem ser encontrados comercialmente ou confeccionados sob medida (obrigatoriamente adequados ao comprimento, largura e altura do pé, obedecendo às características técnicas descritas na tabela 5).

 

Figura 9 – Cuidados

 

Figura 10 – Calçado – partes do calçado

 

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Em suma, o diagnóstico e a prevenção das complicações da síndrome do pé diabético são práticas efetivas que devem fazer parte da rotina de todo e qualquer profissional que atenda ao portador de diabetes.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Apelqvist J, Bakker K, VAN Houtum WH, Schaper NC. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot.Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S181-7
  2. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-tennvalL G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724.
  3. Jeffcoate WJ, Harding RG. Diabetic foot ulcers. Lancet 361:1545–1551, 2003.
  4. Rezende KF, Nunes MA, Melo NH, Malerbi D, Chacra AR, Ferraz MB. In hospital care for diabetic foot: a comparison between the estimated cost and the SUS reimbursement. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Apr;52(3):523-30.
  5. Parisi MC, Zantut-Wittmann DE, Pavin EJ, Machado H, Nery M, Jeffcoate WJ. Comparison of three systems of classification in predicting the outcome of diabetic foot ulcers in a Brazilian population.Eur J Endocrinol. 2008 Oct;159(4):417-22.
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  8. Diretrizes Brasileiras para o Tratamento das Infecções em úlceras Neuropáticas dos Membros Inferiores. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, supl. em Português Vol. 14, nº1, 2010 ISSN 1438670
  9. Unwin N. The diabetic foot in the developing world. Diabetes Metabolism  Research Review 2008 S S31-33
  10. Jeffcoate WJ. Charcot neuro-osteoarthopathy. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S62-5
  11. Parisi MC, Godoy-Santos AL, Ortiz RT, Sposeto RB, Sakaki MH, Nery M, Fernandes TD.Radiographic and functional results in the treatment of early stages of Charcot neuroarthropathy with a walker boot and immediate weight bearing. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 29;4.

Ler 86754 vezes Última modificação em Quinta, 01 Outubro 2015 10:13