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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 07 - Complicações macrovasculares do Diabetes

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Capítulo 07 - Complicações macrovasculares do Diabetes

  

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Dr. Marcello Casaccia Bertoluci

> Professor Associado do Departamento de Medicina Interna / Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
> Coordenador do Departamento de Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Diabetes

 

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INTRODUÇÃO

As complicações macrovasculares no paciente com diabetes compreendem a doença arterial coronariana (DAC), o acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) e a doença arterial periférica (DAP). Pacientes com Diabetes tipo 2 (DM2) têm risco 2 a 4 vezes maior para mortalidade por doença cardiovascular (DCV) comparado a indivíduos sem diabetes. Em torno de 75% das mortes cardiovasculares atribuídas ao diabetes estão relacionadas à doença coronariana. Comparativamente aos indivíduos sem diabetes, os pacientes com DM2 têm maior prevalência de DAC, maior extensão da área de isquemia coronariana e maior predisposição para IAM e isquemia silenciosa. Em um estudo observacional, a mortalidade coronariana em pacientes com DM2 e sem IAM prévio foi 15% comparativamente a 2% nos indivíduos sem DM2 após 7 anos. No mesmo estudo, em pacientes com DM2 com eventos cardiovasculares prévios, a mortalidade chegou a 42%, comparativamente a 16% em indivíduos sem diabetes no mesmo período.

O risco de AVC isquêmico é 2 a 4 vezes mais frequente em pacientes com diabetes e o risco de morte em homens 2 a 3 vezes maior nos pacientes com DM2. A prevalência de doença arterial periférica, por sua vez, é superior a 20% em homens com DM2 acima de 40 anos.

O diabetes é, portanto, um importante fator de risco independente para doença cardiovascular, mesmo quando ajustado para idade, hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia e hipertrofia de ventrículo esquerdo. Os dados do NHANES III mostram que, ao longo dos últimos 30 anos, nos EUA tem se observado uma redução de mortalidade de 43,8% nos homens e de 20,4% nas mulheres sem diabetes. Esta redução foi bem menor nos homens com DM2 (16,6%) e mínima (10,7%) nas mulheres com DM2. Isto reforça, portanto, a necessidade de intensificar a prevenção da DCV nos pacientes com diabetes em todos os níveis.

 

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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Mesmo o diabetes sendo considerado um equivalente de risco por algumas sociedades, a SBD tem ressalvas com esta generalização. Nem todos os pacientes diabéticos tem necessariamente alto risco cardiovascular. Uma metanálise de 8 estudos observacionais com 6.521 pacientes DM2 com seguimento médio de 5,2 anos comparou pacientes pelo escore de cálcio (CAC), medido por tomografia computadorizada, e detectou um escore muito baixo (CAC<10) em 28,5% dos pacientes. A taxa de eventos cardiovasculares estimada para estes pacientes é de 0,8/1000/ano, similar a da população não diabética e, portanto, indicativa da presença de um subgrupo de menor risco dentro da população adulta com diabetes.

Considerando a prevalência mundial de diabetes atualmente em 346 milhões, estes dados sugerem que 86,5 milhões de pessoas com diabetes teriam menor risco cardiovascular.

A SBD, com seu novo posicionamento em DCV 2014, passa a recomendar a estratificação de risco para todos os pacientes com diabetes sem história de eventos cardiovasculares. A ferramenta de cálculo de risco mais apropriada é a calculadora UKPDS, a qual é um instrumento simples e prático desenhada para ser capaz de calcular o risco cardiovascular em pacientes com diabetes acima de 20 anos de idade quando o diabetes foi diagnosticado e que nunca apresentaram eventos cardiovasculares.

A calculadora foi validada a partir de uma população multiétnica do Reino Unido, originária do estudo UKPDS, com 4.540 participantes com DM2 com idade entre 25-65 anos, sem história prévia de IAM, angina ou insuficiência cardíaca. Ela tem seu melhor desempenho na faixa de risco intermediário (10-20% em 10 anos), com baixos níveis de subestimação (13%), sendo superior aos escores de risco globais desenvolvidos para a população geral como o escore de Framingham quando aplicados a uma população com diabetes.

Recomenda que pacientes com DM2 sem história de DCV tenham seu risco cardiovascular estratificado anualmente, utilizando o desfecho: Doença Coronariana (CHD-Coronary Heart Disease) em 10 anos. Através desta calculadora, os pacientes devem ser divididos em baixo-risco (<10% em 10 anos), risco intermediário (10-20% em 10 anos) e alto-risco (>20% em 10 anos).

Nos pacientes com diabetes e risco cardiovascular intermediário, sugere-se realizar, quando disponível, a avaliação do escore de cálcio coronário por meio de tomografia computadorizada (CAC) com o objetivo de reclassificar o risco, em caso de dúvidas ou quando houver algum impedimento para o uso de estatinas. Nestes casos, quando o escore de cálcio for menor do que 10, o paciente poderá ser considerado de menor risco.

 

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RASTREAMENTO DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ASSINTOMÁTICA:

Pacientes com DM2 tem alta prevalência de doença coronariana assintomática. O estudo prospectivo DIAD identificou isquemia silenciosa em 22% de 1.123 pacientes assintomáticos com DM2 com idades entre 50 e 75 anos submetidos à cintilografia miocárdica com stress farmacológico. Em estudos retrospectivos, entretanto, a prevalência parece ser bem maior, com testes de stress anormais relatados em 40-60% dos pacientes.

A SBD recomenda a realização de eletrocardiograma de repouso anual rotineiro para pacientes com DM2. Deve-se investigar por meio de teste ergométrico somente os pacientes sintomáticos, os que apresentam alterações eletrocardiográficas em repouso, e os com mais de 40 anos de idade com plano de iniciar atividade física programada. A exceção deve ser aplicada para aqueles que não podem deambular, apresentem alterações eletrocardiográficas que impeçam a interpretação do teste ou condições que coloquem em risco a integridade do paciente.

A SBD não recomenda realizar rastreamento universal por meio de testes de indução de isquemia miocárdica em pacientes assintomáticos, com base nos dados do estudo DIAD. Este estudo avaliou 1.123 pacientes com DM2 e idade média de 61 anos, assintomáticos os quais foram randomizados para rastreamento ou não rastreamento com teste de indução de isquemia com adenosina, sendo acompanhados por 4,8 anos. Não houve diferença em relação a desfechos cardiovasculares entre os grupos.

 

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FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR

Idade

A idade é o principal fator não modificável para DCV. O aumento do risco cardiovascular na população diabética é contínuo com a idade. Um estudo populacional com quase 10 milhões de adultos, sendo 380.000 com diabetes, mostrou que a transição do risco intermediário para o alto risco cardiovascular (risco acima de 20% em 10 anos) nos pacientes com DM2 ocorre aos 41 anos nos homens e aos 48 nas mulheres, ocorrendo aproximadamente 15 anos antes comparativamente aos pacientes sem diabetes. Nos pacientes com DM tipo 1 a faixa de alto risco surge após os 30 anos de idade.

Sexo

Uma metanálise de 37 estudos com quase 450.000 pacientes com DM2 mostra que mulheres têm um aumento de 3,5 vezes no risco relativo para doença coronariana fatal, comparado a 2,5 vezes nos homens.  No estudo Framingham, a presença de diabetes também dobrou o risco de doença cardiovascular ajustado para a idade, nos homens enquanto triplicou nas mulheres. De acordo com o estudo de Framingham, o risco para IAM é 150% maior em mulheres com diabetes comparado a mulheres sem diabetes, enquanto que homens com DM tem um aumento de 50% em relação aos homens sem diabetes. O diabetes desfaz, portanto, a vantagem usualmente observada em mulheres em relação aos homens na mortalidade por DAC.

História Familiar

História familiar de doença coronariana prematura é um fator de risco independente para DAC quando descrito como o surgimento de IAM ou morte por DAC em um parente de primeiro grau (pais ou irmãos), sendo homens antes dos 50 anos e mulheres antes dos 60. A maioria das coortes mostra um aumento de risco entre 40 e 60% quando este critério é seguido.

Tabagismo

O tabagismo é um dos fatores de risco modificáveis de maior impacto para mortalidade por todas as causas e morbimortalidade cardiovascular tanto em diabéticos como em não diabéticos. Há uma clara relação dose-resposta entre o grau de tabagismo e o risco de doença coronariana em mulheres com diabetes, onde o risco relativo é 1,7 vezes e 2,7 vezes maior respectivamente com o consumo diário de 1 a 14 cigarros/dia ou acima de 14 cigarros/dia. O risco para AVC também aumenta 1,3 vezes em fumantes. O risco de mortalidade em mulheres com diabetes aumenta com o número de cigarros ao dia, sendo 2,1 vezes maior em mulheres que fumam acima de 35 cigarros ao dia. Em pacientes com DM1 o tabagismo se associa á microalbuminúria, ao aumento de risco para entrada em diálise, além de maior risco para retinopatia e neuropatia, sendo que a albuminúria cai com a suspensão do fumo. O tabagismo também aumenta a LDL-c e pode comprometer o controle glicêmico.

Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator de risco maior tanto para doença macro como microvascular. O risco de eventos cardiovasculares para mortalidade e doença renal terminal relacionado à pressão arterial começa a aumentar gradualmente a partir de 115/75 mmHg em pacientes com diabetes. Na faixa de 40 a 69 anos de idade, cada aumento de 20 mmHg na pressão sistólica ou de 10mmHg na pressão diastólica se associa a um aumento de 2 vezes na incidência de morte por AVC e de isquemia coronária. No DM2, 39% dos pacientes têm HAS ao diagnóstico e está fortemente associada à obesidade. Em pacientes com DM1, a HAS surge em 5% dos pacientes após 10 anos, em 33% após 20 anos e em 70% após 40 anos do início do DM. No DM1, a HAS está fortemente associada à albuminúria, atingindo uma prevalência de 75-85% em pacientes com nefropatia progressiva.

Dislipidemia

Pacientes com diabetes têm alta prevalência de anormalidades no metabolismo dos lipídios. Nos DM2, tanto a insulino-resistência como a deficiência relativa de insulina e a obesidade estão associadas a um perfil caracterizado por hipertrigliceridemia, HDL-c baixo e ocasionalmente com níveis elevados de LDL-c.

Em pacientes com DM1, o padrão lipídico está mais relacionado ao controle glicêmico. Nestes pacientes, quando bem controlados, o padrão lipídico não difere dos indivíduos não diabéticos, exceto por uma tendência a níveis ligeiramente mais elevados de HDL nas mulheres. Nos pacientes com controle glicêmico inadequado, entretanto, pode ocorrer hipertrigliceridemia com HDL-c baixo.

De uma forma geral, para qualquer nível de LDL-c, os pacientes diabéticos têm mais doença coronária do que em indivíduos não-diabéticos. Metanálises de 14 estudos randomizados com 18.000 pacientes com diabetes, seguidos em média durante 4,3 anos, mostra que para cada redução de 39 mg/dl no LDL-c ocorre uma redução proporcional em 9% na mortalidade por todas as causas e de 13% na mortalidade vascular. O aumento de risco atribuível à LDL-c é, em parte, devido a diferenças qualitativas nas frações de lipoproteínas e pela presença de fatores pró-aterogênicos, além da maior frequência de agregação de outros fatores de risco.

Elevados níveis de triglicérides são independentemente associados a um aumento de risco cardiovascular e coronariano. Contudo, a existência de uma relação causa-efeito entre hipertrigliceridemia e doença aterosclerótica ainda permanece incerta. Também é incerto se a redução dos níveis de triglicérides poderia promover redução do risco cardiovascular. O HDL-c por sua vez está inversamente relacionado com a presença ou desenvolvimento de DAC, mas, da mesma forma, não há uma relação causal bem estabelecida com DAC.

Doença renal crônica e microalbuminúria

A doença renal crônica é considerada atualmente um equivalente de risco para doença cardiovascular e fator de risco independente para o surgimento e agravamento da doença coronariana. Está associada à maior mortalidade durante a síndrome coronariana aguda e na revascularização miocárdica, tanto percutânea como cirúrgica.  Além disso, os pacientes tendem a ter mais sintomas atípicos, o que podem atrasar o diagnóstico e afetar o prognóstico.

Tanto a redução da taxa de filtração glomerular (TFG) como o aumento da albuminúria estão relacionados, de forma independente, a um aumento do risco cardiovascular. A redução da TFG tem uma relação inversa implicando em um aumento proporcional do risco relativo para mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular. Comparado com indivíduos com função renal normal, pacientes com TFG de 45 e 15 ml/min/1.73 m2 tem respectivamente 1,57 e 3,14 vezes maior probabilidade de morte.

A microalbuminúria é a manifestação clinica mais precoce da nefropatia diabética. É definida como a excreção urinária de albumina entre 30 e 300 mg/24h ou 30 e 300 mg/g de creatinina, geralmente se associando a taxas normais de filtração glomerular. A macroalbuminúria, por sua vez, é definida com a albuminúria acima de 300 mg/24h a qual está associada à perda progressiva da TFG. Tanto em diabéticos como em não diabéticos, os níveis absolutos de albuminúria tem uma relação direta com a mortalidade. Paciente com albuminúria em 30 e 300 mg/g de creatinina tem respectivamente 1,63 vezes e 2,20 vezes maior risco de mortalidade por todas as causas. Para cada aumento de 10 vezes na albuminúria ocorre um aumento de risco de morte cardiovascular de 47% em pacientes com diabetes, segundo o estudo LIFE.

Hiperglicemia

Há uma associação tênue, porém definida, entre risco cardiovascular e hiperglicemia em pacientes com diabetes. Uma metanálise de 13 estudos de coorte observou que, para cada 1% de aumento na HbA1c,  o risco relativo para qualquer evento cardiovascular é 18% maior. O controle da hiperglicemia, por outro lado, somente mostra redução de risco cardiovascular em pacientes com DM1 (ver abaixo).

Obesidade e síndrome metabólica

A síndrome metabólica (SM) está associada à DCV pela agregação de fatores de risco como hipertrigliceridemia, HDL-c baixo, pressão arterial elevada, hiperglicemia não-diabética e aumento da cintura abdominal. O estudo NHANES III avaliou 10.357 indivíduos para os 5 critérios de SM e observou uma razão de chances de 2,01 em relação à incidência de IAM e de 2,16 em relação à AVC. A SM foi significativamente associada à IAM/AVC em ambos os sexos. As razões de chances (odds-ratio-OR) correspondente aos componentes da SM foram respectivamente: hiperglicemia (OR=1,30), HDL-c baixo (OR=1,35), HAS (OR=1,44) e Hipertrigliceridemia (OR=1,66). Estes componentes se mostraram independentes e significativamente relacionados a IAM/AVC. Neste estudo, a circunferência abdominal não se relacionou com IAM/AVC. Em uma metanálise de estudos avaliando o impacto do peso corporal na doença cardiovascular, observou-se que havia 29% de aumento na DAC para cada aumento em 5 unidades do índice de massa corporal. Esta relação, entretanto, foi dependente de hipertensão, dislipidemia e diabetes, de forma que o efeito isolado da obesidade, na ausência dos componentes da SM ainda é incerto.

 

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INTERVENÇÕES PARA REDUÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Medidas de estilo de vida

Múltiplas medidas de estilo de vida tem impacto significativo no risco de DCV. O controle do tabagismo, a dieta, o exercício, a ingesta moderada de álcool, o controle da obesidade e fatores psicossociais são importantes.

Controle do Tabagismo

A cessação do tabagismo talvez seja o fator de risco modificável que mais tem impacto na redução de mortalidade de pacientes com diabetes e deve ser incentivada. Em um estudo de coorte de 4.427 pacientes com diabetes, o risco relativo para mortalidade por todas as causas foi maior nos pacientes que haviam parado de fumar recentemente quando comparado aos que haviam parado de fumar 10 anos antes ou aos que nunca haviam fumado. É importante, portanto, parar de fumar o mais rápido possível já que o risco permanece ainda alto muitos anos após a parada sendo relacionado ao tempo de tabagismo prévio.

A avaliação do uso do tabaco durante a visita médica é fundamental. É importante perguntar, aconselhar, avaliar e assistir ao paciente, pois isto aumenta as chances de cessação do tabagismo. As principais barreiras para o sucesso são o humor deprimido, a insônia, a irritabilidade, a ansiedade, a dificuldade de concentração, a inquietude e o aumento do apetite com consequente ganho de peso.

Para fumantes que manifestam desejo de parar de fumar, o tratamento de escolha é a combinação de terapia de apoio comportamental (feito pelo clínico ou especialista) associado à farmacoterapia. Metanálise de ensaios clínicos randomizados indicam que a associação de qualquer uma das opções farmacológicas com a terapia comportamental é superior à farmacoterapia ou à terapia comportamental isoladamente. As opções de primeira linha com eficácia comprovada são a reposição de nicotina, a bupropiona e a vareniclina. Cada opção tem diferentes efeitos adversos e devem ser usadas de acordo com a característica do paciente.

A bupropiona é bem indicada em pacientes com depressão associada ao tabagismo e tem efeito na prevenção do ganho de peso após a parada, além de ser segura em pacientes com doença cardiovascular. Os efeitos adversos são: insônia, agitação, boca seca e cafaléia, podendo haver convulsões.

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A reposição de nicotina visa prover nicotina sem usar tabaco, aliviando a síndrome de retirada enquanto o fumante quebra o hábito de fumar. É recomendado o uso combinado de reposição com nicotina de ação longa (transdérmica) com a de ação curta (goma de mascar).

 

A combinação de nicotina transdérmica com nicotina de ação curta (goma de mascar) é mais efetiva do que reposição trandérmica isoladamente. A goma de nicotina tem apresentações de 2mg e 4mg. Fumantes acima de 25 cigarros ao dia devem mascar gomas de 4mg, enquanto que a dose de 2mg deve ser usada pelos demais. A goma deve ser mascada na hora em que surge a vontade de fumar a cada 1 a 2 horas por 6 semanas, com redução gradual nas próximas 6 semanas e duração máxima de 12 semanas. Deve-se evitar engolir a goma pelo risco de esofagite, gastrite e perda da eficácia. Náuseas, vômitos dor abdominal, constipação, soluços cefaléia e salivação podem ocorrer. O tratamento com reposição de nicotina tem a taxa de eficácia 2x superior ao placebo. Não há evidências de que tratamentos mais prolongados aumentem a eficácia.

A vareniclina é um agonista do receptor da nicotina com eficácia em diversos ensaios clínicos, atingindo 33% em 6 meses, sendo superior à bupropiona e possivelmente também em relação à reposição de nicotina.

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Efeitos neuropsiquiátricos e cardiovasculares são as duas principais preocupações com a vareniclina. Há necessidade de seguimento próximo dos pacientes. Deve-se interromper a vareniclina se surgirem alterações de humor ou exacerbação de sintomas cardiovasculares. Em pacientes com doença psiquiátrica prévia, deve-se evitar a vareniclina pelo alto risco de indução de suicídio. Em pacientes com doença cardiovascular estabelecida a vareniclina deve ser evitada.

As recaídas ocorrem em geral em 35% dos pacientes após 1 a 5 anos da parada de fumar. A vareniclina parece ter maior eficácia neste grupo, mas a associação nicotina-bupropiona também tem boa eficácia.  O tratamento a longo prazo de 18 meses é uma boa opção para as recaídas. Há pouca evidência de efeitos adversos com estas medicações, porém o tempo ótimo de tratamento não está estabelecido.

Atividade Física

Mesmo em grau moderado, o exercício tem efeito protetor contra DAC e para mortalidade por todas as causas. Adultos com diabetes devem ser aconselhados a realizar, pelo menos, 150 minutos semanais de exercícios aeróbicos de intensidade moderada, ou seja, a 50-70% da frequência cardíaca máxima em, no mínimo, 3 vezes por semana, não ficando mais do que 2 dias consecutivos sem exercício. Na ausência de contraindicações deve ser recomendado exercícios de resistência, pelo menos 2 vezes por semana.

Dieta

Dietas com alto índice glicêmico, consumo excessivo de carne vermelha e de laticínios integrais estão associados a maior risco cardiovascular. No estudo das enfermeiras, com acompanhamento de 26 anos, mulheres que consumiam 2 ou mais porções de carne vermelha ao dia tiveram um aumento de 29% no risco de desenvolver DAC, comparadas às que consumiam 0,5 servidas ao dia. Por outro lado, o consumo de frutas, vegetais e fibras está inversamente associado ao surgimento de DAC.

Limitar consumo de álcool

Dados epidemiológicos sugerem que o consumo moderado de álcool tem efeito protetor para DAC em pacientes com DM2. O Physician's Health Study incluiu 2.790 homens com diabetes sem IAM, câncer ou doença hepática. Após 5,5 anos de seguimento os que consumiam álcool semanalmente ou diariamente tiveram uma redução do risco de morte por DAC comparados àqueles que raramente ou nunca consumiam álcool. O Nurse's Health Study avaliou 5.103 mulheres com diabetes acima de 30 anos de idade, sem DAC, AVC ou câncer. Comparativamente a mulheres que relataram não ingerir álcool, o risco relativo ajustado para DAC fatal e não fatal nas mulheres que ingerem 0,1 a 4,9 g/dia de álcool ou acima de 5 g/dia foi 0,72 e 0,45 respectivamente. A unidade para mensurar o consumo de álcool corresponde a 10-15 g de álcool (1 drink), que pode ser obtido em 330 ml de cerveja light (1 lata), 150 ml de vinho (meia taça) ou em 50 ml de destilado). Se adultos com diabetes escolherem usar álcool, eles devem limitar a ingesta em até 2 drinks/dia para homens e 1 drink/dia para mulheres. Precauções devem ser tomadas para evitar a hipoglicemia. Deve-se alertar para risco de abuso de álcool e ganho de peso.

Controle da Pressão arterial

Múltiplos ensaios clínicos mostram que a cada 10 mmHg de redução na pressão arterial média ocorre uma redução de 12% no risco para qualquer complicação relacionada ao diabetes. O menor risco ocorre ao nível de pressão sistólica (PAS) de 120 mmHg. Quando se reduz a pressão sistólica para abaixo de 120 mmHg, alguns estudos mostram redução de IAM fatal e não fatal de 33,1/1000/ano para 18,4/1000/ano.

Em pacientes com diabetes, deve-se buscar reduzir a pressão arterial sistólica (PAS) para abaixo de 140/90 mmHg, preferentemente, abaixo de 130 mmHg em indivíduos mais jovens ou com nefropatia. Medidas não farmacológicas são razoáveis em pacientes com PAS entre 120-139mmHg e  PAD <90 mmHg.

A pressão arterial (PA) deve ser medida em cada visita médica de rotina, na posição sentada, com os pés apoiados no solo e o braço apoiado na altura do coração, após 5 minutos de repouso. O manguito deve ser adaptado para o tamanho do braço em pacientes obesos. Se o paciente apresentar medidas elevadas, a mesma deverá ser repetida em uma nova consulta. Pressões arteriais acima de 130/80 mmhg são consideradas elevadas. Automedidas domiciliares da PA e monitorização ambulatorial 24h (MAPA) são importantes para detectar hipertensão mascarada e hipertensão do avental branco.

Embora não haja estudos bem controlados no tratamento da hipertensão arterial com dieta e exercício em pacientes com diabetes, a dieta DASH (baixo sódio) produz uma redução média da pressão sistólica de 7,1 em indivíduos sem hipertensão e de 11,5 mmHg nos indivíduos hipertensos, sendo seus resultados aceitos para pacientes com diabetes. Recomenda-se a ingesta de menor que 1500 mg/dia de sódio, 2 a 3 porções diárias de frutas e vegetais, uso de derivados do leite com baixa gordura, limitação no consumo de álcool e atividade física regular com o objetivo de controlar o excesso de peso.

Quando a pressão se encontra acima de 140/90 mmHg, o tratamento medicamentoso está indicado. Devido à semelhança de benefícios em desfechos cardiovasculares, recomenda-se que a decisão sobre a escolha do tratamento farmacológico inicial seja baseada na tolerabilidade, custo e presença de comorbidades. Em relação à nefroproteção, os inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) são superiores.

Na necessidade de usar mais de um anti-hipertensivo para se atingir metas de pressão arterial, recomenda-se preferentemente a associação entre um inibidor da enzima conversora e um bloqueador de cálcio di-hidropiridínico. Em pacientes com micro ou macroalbuminuria, a utilização de BRAs ou IECA é preferível, porém deve-se evitar a associação ECA/BRA devido ao maior risco de perda de função renal e hiperpotassemia. Outras opções de associação de 3 ou mais fármacos podem ser consideradas, a critério clínico, incluindo IECA ou BRA com amlodipina, diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores, espironolactona e vasodilatadores.

Controle da Dislipidemia

O foco principal do tratamento das dislipidemias é o controle do LDL-c. Além de mudanças no estilo de vida, as estatinas são a principal opção terapêutica por reduzirem mortalidade e eventos cardiovasculares. O objetivo do tratamento é o de reduzir os níveis basais de LDL-c em 30 ou 50% dependendo do grau de risco basal do paciente.

Em pacientes com história prévia de eventos cardiovasculares, múltiplos ensaios clínicos randomizados mostram benefícios inequívocos na utilização de estatinas. Estes eventos são definidos como: infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização miocárdica, doença aterosclerótica da carótida, das artérias renais ou de artérias periféricas. Uma metanálise de 14 ensaios clínicos incluindo 18.000 pacientes com diabetes seguidos por 4 anos mostra que, para cada 39mg/dl de redução no LDL-c há uma redução correspondente de 9% na mortalidade por todas as causas e de 13% na mortalidade vascular. Desta forma, o uso de estatinas está indicado em todos os pacientes com diabetes e história prévia de eventos cardiovasculares. O objetivo do tratamento nestes casos é reduzir em 50% os níveis de LDL-c.

Em pacientes sem história de eventos cardiovasculares, as estatinas estão indicadas em todos os pacientes com mais de 40 anos de idade que apresentem pelo menos 1 fator de risco adicional como: hipertensão arterial, tabagismo, história familiar de doença coronariana precoce, microalbuminúria, ou retinopatia diabética. Nestes pacientes, o objetivo principal é o de reduzir o LDL-c em pelo menos 30%.

Em pacientes que não se enquadram nas categorias acima, a SBD recomenda a estratificação de risco cardiovascular através do uso da calculadora de risco UKPDS. Os pacientes estratificados como tendo risco para doença coronariana superior a 10% em 10 anos devem receber estatina, mas recomenda-se avaliar caso a caso em relação à tolerância, custo, e desejo do paciente em se tratar. Caso pertinente, o escore de cálcio pode ser realizado nos pacientes com risco intermediário (10-20% em 10 anos) com a possibilidade de reclassificar para baixo risco, quando o escore for zero. Os pacientes estratificados como baixo risco podem controlar a dislipidemia apenas com medidas de estilo de vida, porém recomenda-se que a determinação do perfil lipídico e a estratificação de risco sejam realizadas pelo menos 1 vez ao ano. Em adultos com níveis de LDL-c <100 mg/dL, HDL-c>50 mg/dL e triglicérides abaixo de 150 mg/dl o perfil lipídico pode ser avaliado a cada 2 anos. O novo algoritmo para a decisão em relação ao uso de estatina foi elaborado pela SBD e está descrito na figura 1.

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Figura 1 – Algoritmo para uso de estatinas em pacientes com diabetes

Evidências de redução de risco cardiovascular com o tratamento da hipertrigliceridemia e do HDL-c baixo são menos robustas. Em pacientes sem diabetes, e em análises de subgrupo em pacientes com diabetes, o gemfibrozil foi eficaz em reduzir eventos cardiovasculares comparado ao placebo. Contudo, o estudo FIELD, um grande ensaio clínico randomizado em pacientes diabéticos falhou em reduzir desfechos cardiovasculares usando o fenofibrato em relação ao placebo. De forma similar, o estudo ACCORD-LIPID, também incluindo apenas pacientes com diabetes, comparou a associação sinvastatina-fenofibrato contra sinvastatina isoladamente e não mostrou beneficio adicional com o fenofibrato. Por outro lado, o uso do gemfibrozil associado a estatinas está proibido devido ao alto risco de rabdomiólise. Desta forma, o tratamento da hipertrigliceridemia com fibratos se restringe à proteção contra pancreatite, sendo indicado em pacientes com triglicérides acima de 500 mg/dL.

Uso de antiagregantes plaquetários

O uso de ido Acetil Salicílico (AAS) tem impacto importante na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Em pacientes com diabetes que já tenham tido algum evento cardiovascular, doses entre 75 a 162 mg reduzem a mortalidade cardiovascular em torno de 20%, estando, portanto recomendado o uso neste grupo, desde que não haja intolerância ou elevado risco de hemorragia.

Nos pacientes que nunca apresentaram eventos (prevenção primária), o uso do AAS é controverso. Uma metanálise incluindo 6 grandes estudos incluindo 95.000 pacientes em prevenção primária onde 4.000 eram diabéticos, mostrou que a aspirina é capaz de reduzir eventos cardiovasculares em torno de 12% dos pacientes, mas aumenta o risco de AVC hemorrágico em 32%. Torna-se, portanto, discutível o seu uso neste grupo. A SBD recomenda que em pacientes com risco acima de 20% em 10 anos, é razoável o uso do AAS quando o risco para de sangramento gastrointestinal ou sistema nervoso central for, a priori, baixo. O uso associado de bloqueadores da bomba de prótons pode, entretanto, reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.

O AAS não deve ser utilizado em pacientes de baixo risco, como homens com menos de 50 anos e mulheres com menos de 60 anos sem fatores de risco adicionais, onde o potencial para efeitos adversos hemorrágicos supera o benefício cardiovascular.

Em pacientes com documentada alergia à aspirina, o clopidogrel (75 mg/dia) pode ser usado em substituição, uma vez que também reduz eventos cardiovasculares.

Controle da Hiperglicemia

Em pacientes com DM2, o beneficio do controle glicêmico intensivo não está totalmente definido. Evidências de 3 grandes ensaios clínicos em pacientes com diabetes tipo 2 (ADVANCE, ACCORD e VADT),  os quais avaliaram metas mais rígidas de glicemia em relação a metas glicêmicas menos rígidas, mostraram redução de complicações microvasculares, mas não de complicações macrovasculares. Uma metanálise que incluiu estes estudos mostrou redução discreta no risco de IAM com o controle glicêmico intensivo, porém com aumento do número de hipoglicemias graves. Desta forma, a SBD recomenda a meta de HbA1c próxima a 7%, com metas de glicemia de jejum entre 70-130 mg/dL e de glicemia pós-prandial <180 mg/dL. Em pacientes idosos e com comorbidades que limitem significativamente a expectativa de vida, a SBD tem uma posição mais moderada aceitando a meta de HbA1c até 7,9%.

Em pacientes na fase aguda do infarto agudo do miocárdio, o controle intensivo por meio de insulina endovenosa é importante. O estudo DIGAMI avaliou 620 pacientes com DM e IAM comparando a infusão de insulina e glicose IV nas primeiras 24 horas do IAM, seguida de insulina subcutânea 4 vezes ao dia por 3 meses, com o uso de insulina sub-cutânea somente quando necessária. A meta de glicemia era entre 126-196 mg/dL. O grupo com insulina EV apresentou melhor controle glicêmico após o IAM e teve menor taxa de mortalidade com 1 e 3,4 anos de seguimento. A SBD recomenda, portanto, manter a glicemia entre 130 e 180-200 mg/dL.

Pacientes com diabetes submetidos à cirurgia cardíaca também se beneficiam do controle glicêmico intensivo. A hiperglicemia antes ou após a cirurgia cardíaca se associa com maior risco de mortalidade, ventilação mecânica prolongada, insuficiência renal, AVC e infecção profunda do esterno. O estudo Portland Diabetes Project avaliou a utilização de insulina endovenosa contínua baseada em um protocolo para manter a glicemia entre 150-200 mg/dL comparado ao uso de insulina subcutânea ajustada conforme glicemia mostrou redução das taxas de infecção e de morte em torno de 50%. Além disto, um ensaio clínico randomizado em pacientes de UTI cirúrgica onde a maioria era composta por pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%), sendo 13% com diabetes, também mostrou redução de mortalidade com o controle intensivo da glicemia. Portanto, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a SBD recomenda manter a glicemia entre 120 e 150 mg/dL por meio de insulina EV contínua.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Standards of Medical Care in Diabetes -D Care 37, supp 1, january 2014.
  2. Diabetes and Cardiovascular Disease: From evidence to clinical practice.  Position Statement # 2-2014 Brazilian Diabetes Society. Diabetology and metabolic syndrome – Submitted to publication.
  3. Nesto R: Prevalence an risk factors for coronary heart disease in diabetes mellitus. http://www.uptodate.com/contents/prevalence-of-and-risk-factors-for-coronary-heart-disease-in-diabetes-mellitus?source=search_result&search=Prevalence+an+risk+factors+for+coronary+heart+disease+in+diabetes+mellitus.&selectedTitle=1~150
  4. Wajchemberg BL, Lerário AC, Betti RTB, Ferri LA, Oliveira SF e Silva, MER: Macroangiopatias 213-242: In: Saad MJA, Maciel RMB, Mendonça BB: D: Endocrinologia 2012.
  5. Rennard SI, Rigotti NA Daughton DM: Pharmacotherapy or smoking cessation in adults. http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-smoking-cessation-in adults?source=search_result&search=Pharmacotherapy+or+smoking+cessation+in+adults.&selectedTitle=1~150
  6. Rosenson RS: Approach to the patient with hypertriglyceridemia. 2014. http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-hypertriglyceridemia?source=search_result&search=Approach+to+the+patient+with+hypertriglyceridemia.&selectedTitle=1~150
  7. Tangney CC and Rosenston RS: Cardiovascular benefits and risks of moderate alcohol consumption. http://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-benefits-and-risks-of-moderate-alcohol-consumption?source=search_result&search=cardiovascular+benefits+of+moderate+alcohol&selectedTitle=1~150
  8. Sarnak M, Gibson Cm and Hemrich WL: Chronic kidney disease and coronary heart disease. http://www.uptodate.com/contents/chronic-kidney-disease-andcoronaryheartdisease?source=search_result&search=chronic+kidney+disease+and+coronary+heart+disease&selectedTitle=1~150

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