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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 06 - Osteomielite em pé diabético

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Capítulo 06 - Osteomielite em pé diabético

 

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Dra. Geísa Maria Campos de Macedo

> Médica Endocrinologista
Preceptora de Residência Médica em Endocrinologia e Diabetes e 
Professora do Curso de Especialização em Endocrinologia e Diabetes do Hospital 
Agamenon Magalhães SUS-PE

> Pós-graduação em Nottingham-Inglaterra
> Autora do Programa de Prevenção e Tratamento do Pé Diabético-PREVPED

 

A osteomielite é uma infecção no tecido ósseo, que acontece de 3 formas: o microorganismo pode atingir o osso via hematogenica, por contiguidade a um foco infeccioso (figura 1), ou por uma ferida penetrante. Osteomielite por contiguidade é a forma mais comum em adultos diabéticos. A presença de insuficiência vascular e a presença de corpos estranhos são fatores predisponentes e tornam a infecção mais difícil de curar. As infecções em pés diabéticos muitas vezes progridem para osteomielite, porque o diagnóstico é tardio, ou seja, a presença de neuropatia com ausência de dor, faz a lesão passar desapercebida pelo paciente, a extensão da infecção é subestimada por ausência de dor, poucos sinais inflamatórios, insuficiência vascular e avaliação incorreta, e o tratamento inicial inadequado, não direcionado para os germes mais frequentes e com tempo de uso insuficiente.

Quando as bactérias penetram no osso, os fagócitos tentam contê-las, liberando enzimas que lisam o osso, e as bactérias tentam escapar, aderindo fortemente ao osso danificado, entrando e se abrigando dentro dos osteoblastos e se cobrindo com o biofilme, que é uma camada protetora, rica em polissacárides. O pus se espalha pelos canais vasculares, aumentando a pressão intraóssea e diminuindo o fluxo sanguíneo. A infecção não tratada torna-se crônica, levando a acontecer a necrose isquêmica do osso, que é o sequestro ósseo (figura 2). Quando o pus rompe a córtex óssea, pode formar abscessos subperiosteos e também nos tecidos moles. É a presença de necrose óssea que distingue a osteomielite crônica da aguda.

Figura 1 –Osteomielite por contiguidade

 

Figura 2 –Fisiopatologia da lesão óssea


Osteomielite é o tópico mais controverso e difícil no universo das infecções em pé diabético. Um terço dos pacientes diabéticos que apresentam infecção podal tem osteomielite, que pode ser dividida em aguda, subaguda e crônica, baseando-se no tempo de doença.  

Deve-se suspeitar de osteomielite quando existir uma úlcera profunda ou extensa, que não cicatriza após 6 semanas de cuidados  e descarga apropriados, úlceras com exposição óssea ou sobre proeminência óssea, ou osso palpável com sonda, dedo em salsicha (edemaciado e avermelhado) (figura 3), leucocitose e/ou  aumento de marcadores inflamatórios sem explicação evidente.

 

Figura 3 –Dedo em salsicha (osteomielite)


Osteomielite nos pés de pessoas com diabetes é também consequência de várias complicações da doença, especialmente neuropatia, como também doença arterial periférica, defeitos na imunidade e no processo de cicatrização. A maioria das osteomielites nesta população acontece por contiguidade a um foco infeccioso. Existe inicialmente uma úlcera que se infecta, e na ausência de tratamento adequado, a infecção se aprofunda atingindo o córtex ósseo causando osteíte, que progride para a cavidade medular, denominando-se então osteomielite.

O diagnóstico de osteomielite em pé diabético é uma tarefa difícil, visto que é preciso diferenciar infecção de partes moles de infecção óssea, e desordens ósseas não infecciosas, das infecciosas.

A avaliação clínica é a primeira abordagem diagnóstica. Considere a possibilidade de osteomielite em qualquer úlcera que seja mais extensa (maior que 2 cm2) ou profunda (profundidade maior que 3 mm), especialmente se for crônica e estiver sobre uma proeminência óssea ou apresentar osso visível. A presença de dedo edemaciado com aumento de temperatura, cor vermelho escuro, e com orifício de drenagem (dedo em salsicha), é considerado um sinal clássico de osteomielite. Quando a osteomielite fôr em um pé isquêmico, os sinais inflamatórios podem ser reduzidos, mas sempre há alguma evidencia de infecção em tecidos moles, ou necrose. Sinais clínicos que permanecem por mais de 10 dias, se correlacionam com o desenvolvimento de osso necrótico e osteomielite crônica e podem evoluir por meses ou até anos. Caracterizam-se por baixo grau de inflamação, presença de pus, microorganismos, sequestro e algumas vezes, fístula. Mas, eventualmente, osteomielite pode ocorrer na ausência de sinais locais de inflamação.

 

Leucocitose é também infrequente, e sua contagem é normal em 50% dos casos. Os leucócitos podem se elevar quando existe infecção de partes moles ou sistêmica. Há um aumento da  proteína C reativa (PCR), mas, sua elevação é maior nas infecções de partes moles do que na osteomielite. A elevação do VSH, embora seja também inespecífico, parece ser um melhor indicativo laboratorial de osteomielite. Newman et cols. identificaram que um VSH ≥70 mm/h estava presente em 100% das úlceras com osteomielite.  Contudo, em cerca de 70% dos casos, o VSH é <70 mm/h.

O diagnostico definitivo de osteomielite é dado através de biopsia óssea com achados histológicos consistentes com infecção óssea (células inflamatórias, erosões das trabéculas ósseas, necrose), e a cultura, com o isolamento de bactérias de um fragmento ósseo, colhido de forma asséptica. Este procedimento é o melhor método diagnóstico, permite identificar os verdadeiros patógenos causadores da infecção óssea, e é considerado o padrão ouro no diagnóstico. A maneira de realizar a biopsia é muito importante para evitar erros no diagnóstico. Ela deve ser feita via transcutânea (não atravessar a úlcera) ou a céu aberto, e antes que o paciente tenha usado antibióticos. Os resultados de culturas de material superficial, não se correlacionam com os obtidos com o fragmento ósseo. Eventualmente a histologia e cultura ósseas podem dar negativas, por erros na coleta, ou uso prévio de antibióticos. Pode ocorrer também um resultado falso positivo, por contaminação pela flora colonizadora da ferida, que não é a causadora da osteomielite. O uso de antibióticos guiado pela cultura óssea foi associado a melhor resultado clínico, quando comparado à cultura de tecidos moles.

Como este procedimento não é rotineiramente disponível pode ser deixado para os casos com dificuldade diagnóstica, ou quando a infecção não responde ao tratamento empírico instituído. Neste caso, antes de colher a biopsia óssea, o paciente deve passar um período, idealmente de 2 semanas, sem usar antibióticos.

 

1
MICROBIOLOGIA

Vários estudos tem mostrado uma media de 2 a 5 microrganismos por caso, dependendo da população estudada, do uso prévio de antibióticos, e cuidados com a amostra microbiológica (como é colhida, transportada, e o laboratório). A bactéria mais frequente é o S. aureus ( ̴ 50% dos casos) que é frequentemente acompanhado de outros microorganismos, especialmente cocos gram positivos e bacilos gram negativos (S. epidermidis ̴ 25%; streptococcus  ̴ 30%; e enterobacteriaceas  ̴ 40%). Anaeróbios têm sido encontrados em até 40% dos casos em alguns estudos, embora não se saiba em que extensão eles contribuem para o processo infeccioso. Os fungos raramente são patógenos na osteomielite.Os organismos resistentes a múltiplas drogas, especialmente o S. aureus meticilino-resistente (MRSA), são mais frequentes em pacientes que estiveram hospitalizados, tomaram antibióticos recentemente ou que residem em asilos. As infecções por MRSA podem se associar a um pior prognóstico e maiores taxas de amputação.   

 

2
RADIOGRAFIA SIMPLES

É insensível nos casos precoces. Radiografias seriadas a cada 2 a 4 semanas podem ser ferramentas úteis no diagnóstico, nos casos mais crônicos. Pode mostrar elevação perióstea após 10 dias, e lesões líticas após 2 a 4 semanas. É útil para mostrar também variações anatômicas, deformidades, fraturas, corpos estranhos, e presença de gás em tecidos moles. Tem sensibilidade de 60% e especificidade de cerca de 80%. Radiografias sucessivas devem ser tentadas, antes de prosseguir a investigação com métodos mais sofisticados e caros. As alterações radiológicas mais comuns na osteomielite são (figuras 4, 5 e 6): reação ou elevação perióstea, erosão óssea com perda do córtex, destruição óssea, neoformação óssea, esclerose óssea com ou sem erosão, sequestro, formação de osso novo vindo do periósteo.

 

Figura 4 –Dedo em salsicha (osteomielite)

  

Figura 5 –Radiografia do pé da fig. 4, mostrando osteomielite de falange distal do halux com destruição óssea (seta preta)

 

Figura 6 – Exemplo de osteíte. Úlcera de calcâneo infectada com trajeto até o osso (setas laranjas).
Área de osteíte (seta branca).


Um dos principais problemas em diagnosticar osteomielite, é o atraso em detectar na radiografia, alterações ósseas nas infecções iniciais, e distinguir as alterações causadas por infecção, daquelas relacionadas à neuro-osteoartropatia de Charcot (NOC). É importante salientar que a NOC é menos comum, tem acometimento ósseo mais difuso e mais frequente no meio do pé, se associa com neuropatia importante, boa perfusão arterial e ocorre na ausência de úlcera. No Charcot agudo, o pé se apresenta eritematoso e com temperatura elevada, usualmente 2ºC mais alta que no pé contralateral, com história frequente de trauma, neuropatia importante, mas com fluxo arterial normal e bons pulsos. No Charcot crônico os sinais inflamatórios diminuem, mas surgem as deformidades ósseas que aumentam a chance de ulcerações. A presença de VSH e PCR elevados é mais sugestivo de osteomielite. Marcadores convencionais de "turnover" ósseo não parecem úteis no diagnóstico diferencial de Charcot e osteomielite.

 

3
SONDAGEM ÓSSEA

É um método seguro, rápido e barato. A técnica é simples. Consta em introduzir uma sonda óssea metálica estéril através da úlcera, na intenção de palpar o osso. Se conseguir tocá-lo, cuja superfície perdeu a rigidez usual, a sondagem é positiva e sugestiva de osteomielite. Tem valor preditivo positivo de 89% e negativo de 56%. Sua sensibilidade é de 66% com especificidade de 85%. Existem alguns dados que sugerem que a sondagem óssea parece ser mais eficiente em úlceras neuropáticas (98,4%) do que nas neuroisquemicas (88%). Por ser de baixo custo, fácil de fazer e ter boa eficiência, este é um bom método complementar a ser usado em qualquer nível de atendimento ao pé diabético com suspeita de osteomielite (figura 7).

Figura 7 – Sondagem óssea

 

4
ULTRASSONOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO

Pode detectar coleções subperiósteas e abscessos de partes moles, mas é amplamente suplantada pela tomografia computadorizada e pela ressonância magnética.

 

5
CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA COM TC99M-MDP

É feita em sequência de fases, e considerada sugestiva de osteomielite quando há uma captação aumentada do radiofármaco localizada no osso. Tem alta sensibilidade (75% a 90%), mas baixa especificidade (40% a 46%) (figura 6). Pouca sensibilidade se houver perfusão pobre, celulite ou neuroartropatia de Charcot. Se o resultado for negativo, osteomielite é improvável. A cintilografia óssea pode permanecer positiva por vários meses após um tratamento bem sucedido, e por isso não pode ser usada para confirmar se o processo infeccioso ainda está presente no osso (figura 8).

Figura 8 –Cintilografia óssea com Tecnecio99

 

6
CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS COM TECNECIO (TC99) OU COM INDIO (I111)

É mais especifica para osteomielite, pois o osso saudável não capta esses marcadores. Pode ser usado para excluir Charcot. Palestro e Love concluíram que entre as cintilografias, a de leucócitos marcados, é a melhor escolha para avaliar osteomielite podal em diabéticos, com uma sensibilidade de 72% a 100%e especificidade de 67% a 98%. Em 6 estudos com leucócitos marcados com I111a sensibilidade foi de 74% e a especificidade de 68%.

A sensibilidade das imagens com leucócitos marcados cai com o uso de antibióticos. Existem outras técnicas de medicina nuclear como IgG policlonal marcada, e antibióticos marcados, mas os resultados são variáveis e os métodos são pouco disponíveis.

As cintilografias ósseas para diagnóstico de osteomielite tem boa sensibilidade, mas, baixa especificidade. Praticamente todo tipo de inflamação aumenta a captação do radiofarmaco, a qual apresenta resolução lenta. As varreduras convencionais, com 99mTc-MDP tem pouco valor.  Cintilografia com leucócitos marcados com In111 ou fragmentos de antigranulócitos (p. ex. sulesomab)  é melhor e mais especifica, porém pouco disponível e menos específica do que  RNM.

 

7
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

Papel limitado na osteomielite aguda. Na osteomielite crônica é excelente para detectar sequestro ósseo, destruição cortical e abscesso de partes moles. Limitado por presença de corpo estranho metálico.

 

8
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

É mais sensível do que a TC. Tem alto custo e provavelmente será mais custo-efetiva se usada naqueles casos não esclarecidos em outros exames de imagem. Sensibilidade de 99% e especificidade de 83%. Sua limitação é ter uma pobre resolução para o córtex e não distinguir edema medular de osteomielite.

 

9
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (FDG-PET)

É altamente sensível para detectar osteomielite crônica, mesmo nos pacientes que tenham sido tratados com antibióticos antes de realizar o exame. É superior ao exame feito com leucócitos marcados com I111 e quando negativo, essencialmente exclui osteomielite. Pode ainda distinguir infecção de partes moles, de osteomielite, e osteomielite de neuroartropatia de Charcot, e a normalização da captação do FDG se correlaciona bem com a melhora clinica dos pacientes. Técnica promissora, com sensibilidade de 81% a100% e especificidade de 86 a 93%. Tem valor preditivo positivo de 78% e valor preditivo negativo de 94%. Embora ainda existam relativamente poucos dados sobre esse novo método, êle aparece como futuro candidato a ser o método de escolha na avaliação por imagem, em um pé diabético complicado com neuroartropatia de Charcot, infecção e osteomielite. Pode ainda ser usado quando a ressonância magnética for contraindicada ou indisponível.

 

10
A CULTURA E EXAME HISTOLÓGICO DO FRAGMENTO ÓSSEO

São o padrão ouro no diagnóstico de osteomielite. O fragmento pode ser colhido no momento de desbridamento ósseo. Como muitas vezes não há facilidades para realização da biopsia óssea, este procedimento pode ser reservado para os casos onde há incerteza diagnóstica e falência na resposta ao tratamento empírico.

 

11
TRATAMENTO

No planejamento do tratamento de osteomielite em pé diabético (OPD), os seguintes pontos devem ser considerados: local anatômico da infecção, extensão da destruição óssea e de partes moles, suprimento sanguíneo arterial, presença de sinais sistêmicos de infecção e preferência do paciente. Muitos pacientes podem se beneficiar apenas com o tratamento clinico, enquanto que outros vão necessitar de ressecção cirúrgica. O médico deve escolher qual a estratégia adequada (se clinica ou cirúrgica) para o tratamento de cada paciente.

Sempre se pensou que a ressecção do(s) osso(s) infectado(s) era necessária para a cura da infecção crônica, por que o sucesso com antibióticos somente, era desapontador. Porém, com as novas classes de antibióticos, que tem o espectro de atividade e a capacidade de penetração e concentração ósseas adequadas, este cenário mudou. Existem várias publicações mostrando que OPD pode ser tratada e curada com antibióticos, sem intervenção cirúrgica, em cerca de 2/3 dos casos. Os antibióticos são prescritos em suas doses mais altas, e usados por tempo prolongado (2 ou 3 a 6 meses).

De maneira geral, deve ser considerado apenas o tratamento clínico, quando a infecção for restrita ao antepé com mínima perda de tecido, quando a cirurgia causar perda de função inaceitável, quando houver isquemia não tratável com revascularização, o risco cirúrgico for excessivo ou o paciente não aceitar a amputação.

Em alguns casos, cirurgia apenas para limpeza local e retirada de osso necrótico (cirurgia conservadora), seguida de antibioticoterapia é suficiente para se obter bom resultado. É importante salientar que uma amputação, vai necessariamente modificar a biomecânica e criar novos pontos de pressão anormal no pé, com risco de re-ulceração. Murdoch et al. demonstraram que após amputação do halux ou em raio, 60% dos pacientes foram submetidos a uma segunda amputação no período de um ano após o procedimento.  O risco é ainda maior com a abordagem tradicional, que frequentemente remove osso sadio, junto com o infectado. Um exemplo comum, é quando existe osteomielite em vários pododáctilos e é feita uma amputação transmetatársica, mesmo que as cabeças dos metatarsos não estejam infectadas. Esta é uma cirurgia ampla, mutilante e não conservadora. A cirurgia conservadora se limita à retirada apenas do segmento infectado, sem ressecção de osso saudável.

A escolha do antibiótico deve, de maneira ideal, ser otimizada pelo resultado da cultura do fragmento ósseo. Quando for iniciar a terapêutica de forma empírica, selecione um agente que cubra S. aureus, que é o patógeno mais comum. Mas, pode haver necessidade de uma cobertura mais ampla, de acordo com cada caso. Deve-se escolher agentes com boa biodisponibilidade e penetração óssea como por exemplo, fluorquinolonas, rifampicina (sempre em combinação com outro antimicrobiano), clindamicina, sulfametoxazol/ trimetoprin (em doses de 7 a 10 mg/kg de trimetoprim), e linezolida. Doxiciclina, clindamicina, ácido fusídico, fosfomicina e telavancina são boas opções para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA).

Tradicionalmente, o tratamento da osteomielite tem sido parenteral, pelo menos inicialmente, e prolongado por pelo menos 4 semanas. Grande parte dos pacientes, podem passar para a antibioticoterapia oral após uma semana. Mas atualmente, existem mais publicações sobre o uso de antibióticos orais do que parenterais no tratamento da osteomielite, mostrando que esta abordagem está estabelecida.

Se o osso infectado for removido, um curso mais curto de antibiótico (2 a 14 dias) pode ser suficiente (tabela 1).Para pacientes com quadros difíceis de curar, um tempo longo de antibióticos pode ser necessário. A presença de isquemia torna o prognóstico sombrio.

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Infecção em pé diabético, incluindo osteomielite, tem um percentual de recidiva entre 20 a 30%. Embora seja difícil concluir quando há cura da osteomielite, as evidencias sugerem que uma queda nos níveis de VSH e PCR, a reconstrução do osso destruído na radiografia, e a cicatrização da úlcera, sugerem remissão. A presença de boa circulação arterial (pressão no halux >45 mm Hg ou no tornozelo >80 mmHg) e ausência de sintomas sistêmicos são preditores de cicatrização e bom prognóstico. É importante lembrar que o alívio da descarga é um dos grandes componentes do tratamento e não deve ser negligenciada.

Para o tratamento específico de osteomielite em pé diabético, as diretrizes mais recentes não recomendam tratamentos coadjuvantes como, oxigenioterapia hiberbárica, fatores de crescimento (incluindo o fator estimulante de colônia de granulócitos-GCSF), terapia com larvas ou com pressão negativa (vacum-assisted closure).


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

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