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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 6 - Evidências e mitos na terapia nutricional do Diabetes tipo 1 e tipo 2

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Capítulo 6 - Evidências e mitos na terapia nutricional do Diabetes tipo 1 e tipo 2

 

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Dra. Celeste Elvira Viggiano

> Nutricionista clínica especializada em diabetes
> Mestre em Saúde Pública

 

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Dra. Gisele Rossi Goveia

> Nutricionista especialista em Nutrição Clínica
> Diretora da Preventa Consultoria e Ação em Saúde

 

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INTRODUÇÃO

No decorrer do século XX, a terapia nutricional do diabetes melito (DM) sofreu alterações importantes. Antes de 1921 a recomendação nutricional baseava-se em dieta restrita em energia e carboidratos, denominada de "regime de fome" ou "inanição", conduta que tinha o objetivo de manter níveis glicêmicos menores para reduzir morbidade e mortalidade dos pacientes diebéticos. Naquele momento o conhecimento sobre a doença e da resposta metabólica aos nutrientes energéticos ainda era precário, acreditava-se que a restrição alimentar permitiria melhor controle da doença, entretanto, esta conduta agravava ainda mais o quadro disglicêmico. 

A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao surgimento da insulina exógena e da ampliação que se seguiu do conhecimento sobre a doença, a Associação Americana de Diabetes (ADA) estabeleceu o aporte de 20% das calorias totais/dia em carboidratos, 10% em proteínas e 70% em gorduras, sem determinar a oferta dos demais nutrientes, o que favorecia o desenvolvimento de dislipidemias e possíveis complicações macrovasculares.

No decorrer do tempo a conduta nutricional passa a ter redução da oferta de gordura para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os carboidratos para 40%, por duas décadas essa conduta nutricional foi adotada pela maioria das sociedades científicas de diversos países. Quando em 1971 a associação americana preconizou 45% de carboidratos e 35% de gorduras, permanecendo as proteínas no mesmo nível, ainda neste momento não se contemplava de maneira adequada e suficiente as recomendações de micronutrientes.

Após os resultados obtidos nos estudos acerca da resposta glicêmica pós-prandial de alimentos contendo carboidratos, verificou-se que indivíduos com diabetes podem ter boa tolerância aos carboidratos a depender da sua biodisponibilidade, sendo, portanto, recomendada uma dieta nutricionalmente equilibrada, baseada no aporte suficiente de macronutrientes e micronutrientes à exemplo das recomendações para a população saudável, com o objetivo de obter nutrição adequada e melhor controle metabólico. Essa dieta então se compunha de 50% a 60% de carboidratos, 12% a 20% de proteínas e 30% de gorduras, já com a preocupação de reduzir o risco coronariano, recomendou-se reduzir ácidos graxos saturados a 10% do total de energia/dia e o colesterol dietético a valores < 300 mg ao dia.

Já no início do século 21 a dieta baseia-se em níveis de evidência científica nas recomendações nutricionais para DM e desde então tem norteado a conduta nutricional adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

 

2
CONDUTA NUTRICIONAL

A conduta nutricional preconizada atualmente para portadores de DM 1 e 2, pré-diabéticos e diabetes gestacional (DMG), baseia-se em alimentação variada e equilibrada que atenda às necessidades nutricionais, porém com foco na manutenção/obtenção de peso saudável, glicemias estáveis no jejum e nos períodos pós-prandiais, hemoglobina glicada A1c de acordo com as metas recomendadas pela SBD, controle dos lípides séricos e da pressão arterial e prevenção de complicações de curto e médio prazos, reportando que a quantidade de cada alimento consumido é fundamental para obter o controle metabólico e satisfazer as necessidades de cada grupo de nutrientes.

Não há dieta padrão e sim conduta nutricional que orienta a prescrição individualizada. No DM é preponderante que a dieta seja prescrita através de cardápio variado por substitutos alimentares, de forma a atender às necessidades nutricionais em quantidade e qualidade de nutrientes, adaptado a condições clínicas, estilo de vida, nível de atividade física, uso de fármacos e sua interação com alimentos, hábitos culturais e restrições alimentares de qualquer origem. Neste sentido, é fundamental que o profissional tenha amplos conhecimentos sobre composição e tecnologia de alimentos e fundamentalmente sobre técnica dietética para prescrição nutricional segura, adequada e oportuna. Em qualquer situação, o portador de DM deve receber orientação quanto às quantidades de cada alimento consumido, de forma a contemplar as recomendações nutricionais. De nada vale o controle da ingestão de carboidratos se outros nutrientes estão em desequilíbrio.

Para estabelecer as necessidades nutricionais do indivíduo, o primeiro passo é realizar uma avaliação nutricional detalhada, incluindo antropometria com avaliação da proporção entre massa magra e adiposa, determinação do índice de massa corporal ou Quetelet (IMC) e circunferência abdominal; avaliação de consumo alimentar e exames bioquímicos complementares. Indivíduos com DM mal controlado podem apresentar redução da reserva protéica e carências de vitaminas e minerais, mesmo em excesso de peso.

O plano alimentar deve fornecer um valor energético total (VET) compatível com a obtenção e/ou a manutenção de peso corporal desejável, para obesos, deve haver redução energética com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg/semana, dietas com valor energético inferior a 800 kcal não são recomendadas por não serem efetivas para a redução de peso e não contemplarem recomendações nutricionais. A perda de peso moderada melhora a resistência à insulina e a glicemia em curto prazo, com efeitos positivos nos níveis séricos de lípides e da pressão arterial.

A composição nutricional do cardápio deve contemplar as necessidades nutricionais e de energia. Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014, ingestão de carboidratos deve ser entre 45% e 60% do valor energético total (VET), monitorados através de quantidades fixas por refeição, quando em uso de antidiabéticos orais e/ou doses constantes de insulina e por contagem de carboidratos, quando em insulinização intensiva, há evidencias que adequadas concentrações de carboidratos melhoram a sensibilidade à insulina. A sacarose não aumenta a glicemia mais do que quantidades isocalóricas de amido, podendo ser inserida no plano alimentar em até 10% do VET. Quando utilizada deve substituir outra fonte de carboidrato, mas se adicionada, recomenda-se ajuste da prescrição de fármacos (insulina e/ou antidiabéticos orais).

Alimentos integrais fontes de amido são importantes fontes de fibras, vitaminas e minerais e colaboram para a saciedade e bem estar, observa-se melhor resposta glicêmica pós-prandial em dietas com maior consumo de cereais integrais, por apresentarem menor índice glicêmico.

Índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade em que o alimento é digerido e absorvido no trato digestório no período pós-prandial. O IG de alimentos é testado e expresso em valores percentuais relativos à curva de absorção da glicose ou do pão branco, utilizando-se a mesma quantidade de outros carboidratos em diversos alimentos testados e classificados de acordo com seu potencial em aumentar a glicemia.

Já o conceito de carga glicêmica (CG)mede o impacto glicêmico da dieta. A CG considera a quantidade ingerida do alimento na refeição e seu respectivo IG, a partir da equação:CG = IG x teor CHO disponível na porção/100. A tabela 1 apresenta a classificação dos alimentos segundo IG e CG.

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A origem do alimento, clima, solo, forma de preparo, tempo de cozimento, teor de gorduras, proteínas, fibras, temperatura e pH da refeição são fatores que influenciam a resposta glicêmica. A aplicação clínica em DM é ainda controversa, pois apesar de reduzirem a hiperglicemia pós-prandial, a dieta de baixo IG não traz melhoras efetivas no controle glicêmico, o que não justifica seu uso como estratégia primária para estabelecer o plano alimentar. Mas, o conhecimento dos conceitos de IG e CG, viabilizam melhor avaliação da glicemia pós-prandial e planejamento da dieta, quando se busca respostas pós-prandiais mais aceitáveis em menor espaço de tempo como ocorre na gestação com DM.

As fibras alimentares exercem influência na glicemia pós-prandial e na média glicêmica, na redução dos níveis de marcadores inflamatórios e na disfunção endotelial já nos dez primeiros dias de uso com redução de níveis de lipoproteínas aterogênicas e de triacilgliceróis.

Sistematicamente são classificadas em fibras solúveis e insolúveis, com propriedades e benefícios diversos. As primeiras são benéficas para o metabolismo dos lipídios e da glicose e as insolúveis para a saciedade, controle de peso e função intestinal.  Recomendação de consumo é 20 gramas de fibras ou14 gramas/1.000 Kcal/dia a partir de hortaliças, frutas, leguminosas e cereais integrais, não sendo necessária suplementação.

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Aminoácidos também estimulam a secreção de insulina na presença de glicose e a ingestão diária deve se dar entre 15% a 20% do VET. Quando não houver bom controle metabólico, a necessidade protéica pode ser maior do que o preconizado, em razão da mobilização da reserva protéica para gerar energia. Porém, não é recomendado o consumo de dietas com alto teor protéico e baixo de carboidratos, considerando que não há evidências suficientes para recomendar seu uso em portadores de DM, mesmo que para redução de peso.

A oferta deve provir principalmente de alimentos protéicos com baixo teor de gorduras saturadas.

As ilhotas pancreáticas expressam lípase lipoproteica e receptores para lipoproteínas. As células beta são responsivas aos ácidos graxos dietéticos, comportando-se de forma diversa de acordo com o tipo e possivelmente a quantidade de ácido graxo presente na dieta. Os ácidos graxos saturados (SFA) induzem maior síntese e secreção de insulina do que os ácidos graxos monoinsaturados (MUFA). No pós-prandial tardio, os SFA promovem aumento mais acentuado de ácidos graxos livres circulantes e da resistência periférica à insulina do que MUFA. A exposição prolongada e crônica das ilhotas pancreáticas ao ácido palmítico (SFA) prejudica a secreção de insulina estimulada pela glicose, levando gradual e progressivamente à deterioração da habilidade da célula beta em secretar insulina. Este ácido graxo reduz a transcrição do gene que codifica a insulina e induz apoptose de células beta.

Já o ácido oléico (MUFA) protege as células beta, atenuando o efeito pró-apoptótico do ácido palmítico por mecanismos ainda desconhecidos, o que sugere que a resposta insulinêmica elevada no pós-prandial pode melhorar progressivamente com o aumento de MUFA e redução de SFA na dieta diária.

O DM2 favorece aumento dos níveis circulantes da fração LDL-c oxidada que mimetiza os efeitos dos SFA, prejudicando a função da célula beta e ao contrário, alguns subtipos da fração HDL-c, auxiliam os MUFA a manterem a homeostase glicêmica, melhorando a função destas células, da captação muscular de glicose e também da função endotelial.

Podemos então considerar que a ingestão de gordura e a qualidade dos ácidos graxos consumidos ao longo do tempo relacionam-se à sensibilidade insulínica.

Menos de 10% do VET deve ser oferecido por SFA e aqueles indivíduos com fração LDL-c > 100 mg/dL podem se beneficiar reduzindo a ingestão a menos de 7% do VET. O consumo de ácidos graxos poliinsaturados deve ser de aproximadamente 10% do VET. A série ômega-3 pode ser benéfica em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com DM2, modular a resposta inflamatória e reduzir resistência à insulina, recomenda-se duas ou mais porções de peixe/semana e o uso de óleo de soja ou canola diariamente na proporção de 500 mg/dia para prevenção primária e 1 g/dia para prevenção secundária.

É aconselhável aumentar a quantidade de MUFA na hipertrigliceridemia ou quando fração HDL-c inferior ao desejável, reduzindo, nesse caso, a oferta de carboidratos.

O baixo consumo de gordura total em valores inferiores a 15% do VET pode diminuir a fração HDL-c e aumentar a glicemia, insulinemia e triacilgliceróis.

Os ácidos graxos trans reduzem a fração HDL-c eelevam a fração LDL-c e triacilgliceróis, seu consumo não deve exceder 2g/dia. A dieta ocidental é rica em gordura hidrogenada, sua maior fonte. Esta gordura está presente nas margarinas duras e nos alimentos industrializados como sorvetes, chocolates, panificação, salgados tipo chips, molhos para salada e cremes. A redução destes alimentos no consumo diário já favorece os níveis de lípides sanguíneos.

A ingestão de colesterol deve ser < 300 mg/dia e quando fração LDL-c > 100 mg/dL, recomenda-se reduzir para < 200 mg/dia. As recomendações nutricionais de lípideos alimentares para portadores de DM1 e DM2 são as mesmas que para indivíduos com doença cardiovascular por apresentarem o mesmo nível de risco cardiovascular.

Esteróis de plantas e ésteres de estanol bloqueiam a absorção intestinal de colesterol biliar e dietético e o consumo de 2 g/dia destes componentes em portadores de DM, reduz os níveis de colesterol total e fração LDL-c.

Embora a descompensação do DM esteja frequentemente associada à deficiência de micronutrientes, não existe atualmente evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação em pessoas com ou sem DM, na ausência de uma deficiência subjacente. Tal fato reforça a importância da orientação nutricional para buscar exigências diárias de vitaminas e minerais a partir de fontes naturais, por meio de um cardápio equilibrado, variado e colorido.

A deficiência de vitamina D é evidente em pessoas com DM mal controlado e os efeitos positivos da suplementação seriam a secreção e sensibilidade à insulina bem como a redução do estado inflamatório. Todavia, está claramente documentado pelas sociedades internacionais e pela SBD que não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas em indivíduos que não apresentam deficiência.

Em relação aos minerais, as deficiências são mais evidenciadas no metabolismo do zinco e do magnésio, essas alterações parecem estar associadas à progressão da doença e complicações. Contudo, não há evidência suficiente para apoiar o uso rotineiro de micronutrientes como o cromo, magnésio e outros antioxidantes, para melhorar o controle glicêmico de pessoas com DM.

A suplementação de micronutrientes não deve ser prática rotineira; para alguns grupos de pessoas, como os idosos, gestantes ou lactantes, vegetarianos e aqueles em dietas de restrição calórica, a necessidade de suplementação pode ser necessária e deve ser avaliada individualmente.

De forma a contemplar as recomendações nutricionais e aspectos clínicos da doença, incluindo a prevenção secundária, alguns padrões dietéticos têm sido recomendados, dentre eles a Pirâmide Alimentar para a População Brasileira e organismos internacionais preconizam o padrão Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que oferece equilíbrio alimentar e auxilia na prevenção da doença cardiovascular. Caracteriza-se por:

  • Alimentos com baixo teor de gordura SFA, trans,colesterol e gordura total
  • Utilizar óleos vegetais com predominância de ácidos graxos insaturados e reduzir a adição de gorduras no preparo de refeições
  • Recomendar 4 a 5 porções/semana de oleaginosas de forma a aumentar a oferta de MUFA
  • Contemplar 2 a 3 porções/dia de laticínios desnatados ou semidesnatados
  • Garantir 8 a 10 porções/dia de frutas e hortaliças  
  • Dar preferência aos cereais integrais e seus produtos como pão, cereais e massa
  • Preconizar 2 porções/dia de leguminosas, de forma a aumentar a oferta de fibras e reduzir o impacto glicêmico das refeições
  • Moderar a adição de sal aos alimentos e evitar molhos e caldos prontos e produtos industrializados altamente processados, comumente ricos em sódio
  • Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar

É comprovado que a Ingestão de carboidratos e insulina disponíveis são os principais determinantes dos níveis de glicose pós-prandial. Sendo assim, gerenciar este macronutriente, parece ser uma estratégia importante para alcançar o controle glicêmico. Neste sentido, tem sido evidenciado que indivíduos somente em terapia nutricional ou em uso de antidiabéticos orais ou ainda em esquema insulínico com doses fixas de insulina, o teor de carboidratos das refeições deve ser distribuído de forma consistente dia a dia, onde a quantidade de carboidratos definida em cada refeição deve ser respeitada.

Os indivíduos em esquema insulínico com múltiplas doses ou em sistema de infusão contínua de insulina, as doses de insulina pré-prandiais devem ser ajustadas de acordo com o consumo de carboidratos definidos em cada refeição, utilizando o nível avançado da Contagem de Carboidratos.  Está estratégia nutricional pode ser implementada através da educação nutricional global e orientação sobre a interpretação do diário de glicemia.

A monitoração da glicemia é uma ferramenta essencial, pois as excursões glicêmicas são potentes ativadores do estresse oxidativo, um dos principais contribuintes para as complicações vasculares. Sendo assim as recomendações nutricionais atuais, reforçam a importância de intervenções que minimizem a hiperglicemia pós-prandial, através do prévio conhecimento da glicemia e da resposta glicêmica dos alimentos quando a glicemia é avaliada antes e 2 horas após início das refeições.

No final da década de 90 a monitoração contínua da glicose abriu um novo mundo de oportunidades para avaliar a resposta glicêmica dos alimentos, refeições, atividade física, medicamentos, estresse e outras situações do cotidiano. Atualmente o monitoramento de glicose em tempo real fornece leituras mostrando a variabilidade glicêmica à cada poucos minutos durante o dia e a noite, oferecendo feedback imediato à equipe e as pessoas com DM,  possibilitando  ajustes  da  terapia como um todo.

O plano alimentar diário deve ser fracionado para favorecer glicemias mais estáveis nas 24 horas do dia, em várias refeições de pequeno porte, distribuídas dentro de um intervalo regular de tempo. Considerar sempre as três refeições principais, café da manhã, almoço e jantar e lanches intermediários, de acordo com ação e dose da medicação em uso, prática de atividade física e estilo de vida. Portadores de DM em uso de antidiabéticos orais e doses fixas de insulina obtém maior benefício com o fracionamento que aqueles em uso de múltiplas doses de insulina.

Quanto à forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor e hortaliças cruas.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

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  12. Sociedade Brasileira de Diabetes. Princípios para orientação nutricional a pacientes com Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, AC Farmacêutica, Itapevi. SP 18-40, 2013/2014
  13. Viggiano, CE. Diabete Melito in Guia de nutrição: clínica no adulto Lilian Cuppari. 3ª. Ed. Barueri. SP: Manole, 2014

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