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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 7 - Peculiaridades no seguimento do Diabetes tipo 1 e tipo 2

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Capítulo 7 - Peculiaridades no seguimento do Diabetes tipo 1 e tipo 2

 

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Dra. Celeste Elvira Viggiano

> Nutricionista clínica especializada em diabetes
> Mestre em Saúde Pública

 

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Dra. Gisele Rossi Goveia

> Nutricionista especialista em Nutrição Clínica
> Diretora da Preventa Consultoria e Ação em Saúde

 

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INFLUÊNCIA DE FATORES ALIMENTARES NA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2

O consumo contínuo ao longo da vida de dietas ricas em colesterol e gorduras, em especial, ácidos graxos saturados (SFA) e trans, está associado à fatores de inflamação, resistência à insulina e altas concentrações séricas da fração LDL-c.

Evidências também apontam que o consumo cronico de dietas com alto índice glicêmico, com predominância de carboidratos de rápida absorção, contribua para o aumento da incidência de obesidade e diabetes tipo 2 (DM2), através do incremento da lipogênese, dos níveis circulantes de ácidos graxos livres, do glucagon, do hormônio de crescimento e da epinefrina, ao mesmo tempo reduzindo os níveis de leptina e aumentando a ingestão alimentar, resultando em intolerância à glicose, resistência à insulina e incremento dos níveis de biomarcadores inflamatórios.

Parece a sacarose e outros açúcares, como a frutose, influenciam o perfil lipídico, tendo um papel importante para aumento do risco cardiovascular, porque reduzem a fração HDL-c e elevam os níveis de triacilgliceróis, aumentando a lipogênese de novo em nível hepático, a formação de lipoproteínas de baixa densidade e diminuindo o clearance periférico de lipídios.

Estudos mostraram que o consumo de frutose pode promover acúmulo de adiposidade visceral ou deposição de gordura ectópica. Os açucares de adição na forma de xaropes e não aqueles naturalmente presentes nos alimentos, como em frutas, é que tenham ação deletéria, pela alta concentração em que são oferecidos em refrigerantes e doces. Alto consumo de bebidas adoçadas, como refrigerantes e sucos artificiais, podem aumentar a glicemia e insulinemia rápida e dramaticamente, por contribuírem para uma alta carga glicêmica da dieta.

Metanálise incluindo 19.431 participantes, com base em três estudos de coorte prospectivos, avaliou o consumo de bebidas adoçadas e relação com síndrome metabólica (SM). Os dados mostram uma ligação clara entre o consumo destas bebidas e risco para SM. Os participantes na categoria mais alta de consumo tiveram um risco 20% maior de desenvolver a síndrome, do que aqueles na categoria mais baixa. Em relação ao DM2, com base em dados de oito estudos de coorte prospectivos, incluindo 310.819 participantes, aqueles indivíduos na categoria mais elevada de ingestão de bebidas adoçadas, tiveram um risco 26% maior de desenvolver DM2 do que os participantes que estavam na mais baixa. Ainda se salienta que o processo de caramelização de bebidas tipo cola, gera produtos finais de glicação avançada, relacionados às complicações tardias do diabetes (DM).

Alimentação saudável e equilibrada associada à vida ativa pode colaborar para a prevenção de obesidade, DM2, hipertensão arterial (HA) e doença arterial coronariana (DAC).

 

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CICLOS DA VIDA

Crianças e adolescentes

O cuidado nutricional deve ser iniciado, sempre que possível, ao diagnóstico do DM na criança e adolescente, partindo da avaliação e diagnóstico nutricional, seguidos da orientação do plano dietético, que deve considerar faixa etária, fase de crescimento, hábitos culturais, necessidades cognitivas e psicossociais.

Vale enfatizar que as diretrizes estabelecidas pelas sociedades científicas nacionais e internacionais, alertam que o objetivo da intervenção nutricional nesta fase da vida é manter crescimento e desenvolvimento adequados e posteriormente adequar o controle glicêmico. Os parâmetros de adequação para curvas de crescimento ponderoestatural são os mesmos utilizados para a população não diabética, ou seja crescimento e desenvolvimento são avaliados  por meio de medidas antropométricas de peso e estatura em relação a idade e sexo, associadas ao estágio de desenvolvimento puberal.

As necessidades de energia e nutrientes para crianças e adolescentes com DM são semelhantes àquelas estabelecidas para indivíduos da mesma faixa etária. Entretanto, vale relembrar que as necessidades energéticas mudam com a idade, atividade física,  taxa de crescimento, o que justifica a reavaliação constante do plano nutricional prescrito.

Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014, ingestão de carboidratos deve ser entre 45% e 60% do valor energético total (VET); em relação as fibras, deve haver oferta adequada e suficiente, com incentivo ao consumo diário de hortaliças, leguminosas e frutas; as necessidades de proteínas variam de acordo com a fase de crescimento e desenvolvimento; os lipídeos devem contribuir de forma a completar a necessidade energética da criança e adolescente e  semelhante ao recomendado para os adultos, devem evitar o consumo excessivo de gorduras, sobretudo de ácidos graxos saturados e trans, por serem altamente aterogênicos e também por estar evidenciado que o DM aumenta o risco cardiovascular já nas fases mais precoces da vida. O consumo de alimentos fontes de ácido graxo linolêico, como leite integral e óleos vegetais, devem ser incentivados por contribuirem para o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Quanto a vitaminas e minerais, a recomendação é semelhante aquela indicada para população não DM,  respeitando  faixa etária e sexo, sendo de maior importância o cálcio, fósforo, ferro e zinco e as vitaminas A, C e D, em função do crescimento e desenvolvimento.

Com as diversas opções de esquemas terapêuticos atualmente disponíveis, torna-se possível desenhar um plano dietético que se adapte à rotina diária das crianças e adolescentes, respeitando as escolhas alimentares, prática de atividade, minimizando risco de hipoglicemias e hiperglicemias. Contudo, ainda é importante reforçar que a ingestão alimentar diária seja disciplinada e fracionada, sendo prioritário para os indivíduos em terapia insulínica integrar o esquema terapêutico ao seu estilo de vida.

Para aqueles em terapia insulínica tradicional, com doses fixas de insulina, se deve orientar quanto à importância de respeitar quantidades (gramas ou número de substituições), de carboidratos/refeição e horário das mesmas, abordado no Módulo 3, Capítulo 6.

Planos alimentares individualizados, associados a esquemas insulínicos intensivos, tipo basal/ bolus, podem fornecer flexibilidade às crianças e adolescentes em relação aos horários das refeições, bem como em situações de variação de apetite e prática de atividade física. Neste sentido, o total de carboidrato das refeições é o determinante principal das doses de insulina e do bolus alimentar, e, a razão insulina/carboidrato pode ser um importante instrumento para nortear os ajustes das doses do insulina às refeições, utilizando o nível avançado da Contagem de Carboidratos, conforme já descrito anteriormente.

O aumento global da obesidade tem contribuído para o surgimento do DM2 na infância, uma condição séria que exige abordagem nutricional voltada aos fatores de risco cardiovascular e melhora  da captação celular de glicose. As recomendações nutricionais devem considerar necessidades de cada faixa etária, com foco na manutenção ou obtenção de peso adequado para idade e estatura. O cuidado nutricional no DM 2 deve priorizar a mudança do estilo de vida, por meio do incentivo à redução no consumo de alimentos com alta concentração de açúcar, bebidas açucaradas e de gorduras saturadas, trans e colesterol, bem como aumento  da oferta de cereais integrais, leguminosas, hortaliças e frutas frescas e oleaginosas. Este cuidado deve estar aliado ao estímulo da atividade física, brincadeiras que promovam maior movimentação, redução de tempo com atividades recreativas sedentárias, como assisitir TV e jogar videogames.

A alimentação balanceada com predomínio de alimentos naturais, oferece maior oferta de fibras solúveis que interferem na resposta glicêmica pós prandial e na resistência à insulina.

O processo de educação nutricional deve envolver a criança, adolescente e família, utilizando técnicas que favoreçam a compreensão quanto importância da alimentação saudável, a desmistificação sobre possíveis práticas alimentares errôneas, bem como o aprendizado do efeito dos alimentos sobre os níveis de glicose sanguínea e outros marcadores do controle metabólico. As famílias, crianças e adolescentes necessitam de educação e apoio contínuo, aprimorando conhecimentos e habilidades que devem ser avaliadas regularmente a fim de promover autoindependência no futuro.

É imperativo que haja ações políticas e sociais para melhorar a qualidade dos alimentos comercializados, tendo a saúde como foco, bem como incentivar e possibilitar o acesso da população aos hábitos saudáveis para uma vida plena.

Gestantes

A oferta de energia deve estar baseada no Índice de Massa Corporal ou Quetelet (IMC) , frequência e intensidade de exercícios físicos, padrão de crescimento fetal e busca de ganho de peso adequado, baseado em ganho semanal em torno de 300g a 400g a partir do segundo trimestre de gestação para mulheres com IMC pré-gestacional na faixa de eutrofia (IMC 18,5 a 24,9kg/m2) perfazendo ganho total de 11,5kg a 16kg. Naquelas em obesidade pré-concepção (IMC > 30kg/m2) é seguro ganho final entre 5 a 9kg.

Distribuição energética recomendada é de 40% a 55% de carboidratos, na gestação a utilização do conceito de carga glicêmica é importante no sentido de permitir curva glicêmica pós-prandial menos acentuada com melhor efeito para a saúde do feto e da gestante; 15%  a 20% de proteínas (mínimo de 1,1g/kg/dia) e 30% a 40% de gorduras. O consumo de fibras segue as recomendações para a população com DM, com a vantagem de melhorar o trânsito intestinal, não sendo necessária a suplementação de fibras, quando não há anormalidade.

Suplementação deácido fólico desde o período pré-concepcional até o fechamento do tubo neural é recomendado para todas as gestantes inclusive para aquelas que têm DM. Quando detectada a presença de deficiências nutricionais, pode haver suplementação de outras vitaminas e sais minerais.

Os adoçantes artificiais sucralose, aspartame e acessulfame-K são seguros e podem ser utilizados com moderação, mas bebidas alcoólicas são contra-indicadas durante a gestação.

O plano alimentar individual deve ser planejado e distribuído ao longo do dia, com o objetivo de evitar episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose.

Para aquelas em uso de insulina, as doses e horários de administração devem estar adequados à oferta de nutrientes, em especial aos macronutrientes.

Em geral, é necessário fracionar a ingestão alimentar em três refeições maiores e três pequenas. Uma refeição noturna, antes de deitar, é fundamental e deve conter 25g de carboidratos complexos associados a proteínas e gorduras, com o propósito de evitar hipoglicemia durante a madrugada.

Na presença de DM na gestação é primordial a prescrição nutricional individualizada de forma a atender às necessidades nutricionais da gestante e do feto mantendo controle metabólico.

Idosos

Envelhecimento promove alterações anatômicas e fisiológicas progressivas acarretando reduções na capacidade funcional de diversos sistemas, o que afeta o estado nutricional e a saúde do idoso.

Dentre as mudanças fisiológicas que afetam o estado nutricional estão a redução do metabolismo basal, a desproporção entre reserva adiposa e muscular, perda progressiva da massa óssea, alterações na percepção sensorial, na digestão, absorção e excreção de nutrientes e menor sensibilidade à sede. O declínio de mais de 15% do gasto metabólico basal em decorrência da redução do tecido adiposo marrom, de células musculares metabolicamente ativas e redução ou resistência às substâncias anabólicas, contribuem também para alterações relevantes do estado nutricional.

Com o declínio do nível sérico de testosterona, androgênios adrenais, GH e IGF-1 há diminuição da síntese protéica. Parece haver aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, IL-1, IL-6 e TNF-alfa que estimulam perda de aminoácidos e incremento da quebra de proteínas das fibras musculares, resultando em perda importante da massa muscular. Todo este processo de redução da massa muscular esquelética se constitui do processo de sarcopenia que contribui para a inabilidade física e aumento do risco de quedas e fraturas. Esta redução da massa magra  também contribui para diminuir a sensibilidade à insulina, prejudicando a captação, armazenamento e utilização de glicose pelos tecidos periféricos.

O músculo esquelético é o alvo principal da ação da insulina que promove anabolismo na presença de concentrações normais ou elevadas de aminoácidos. Estudo duplo-cego mostrou que a suplementação de aminoácidos essenciais em idosos portadores de sarcopenia durante dezoito meses, promoveu aumento significante no total de massa magra e em outros compartimentos corporais. A glicemia e a insulinemia de jejum e HOMA-IR reduziram também significativamente durante a suplementação com aminoácidos. Houve redução do TNF-alfa, aumento significante de IGF-1 e da relação IGF-1 e TNF-alfa, sugerindo que maior oferta de aminoácidos essenciais para idosos, pode aumentar a massa corporal magra, a sensibilidade à insulina e a disponibilidade de IGF-1, favorecendo a síntese protéica.

Distrofia nutricional contribui para morbimortalidade. Para avaliar o estado nutricional são necessários diversos parâmetros avaliados de forma isolada ou associada. Em idosos, deve-se considerar, o isolamento social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacidades e as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento e as mudanças corpóreas já discorridas, o que justifica a busca de diagnóstico nutricional precoce e abrangente, visando à melhor qualidade de vida.

Alguns parâmetros antropométricos podem estimar ou mesmo determinar essas alterações. A avaliação antropométrica é o método mais utilizado para a avaliação do estado nutricional e pode estimar ou determinar as alterações nutricionais. Apresenta vantagens por apresentar baixo custo, técnicas não invasivas e seguras, necessitar de equipamento portátil, ter boa exatidão, identificando distrofias nutricionais e mudanças de curto prazo nas reservas corporais.

As medidas antropométricas para predizer a quantidade de tecido adiposo e muscular, recomendadas na avaliação nutricional do idoso são: peso, estatura, circunferência do braço (CB), dobra cutânea do tríceps (DCT), dobra cutânea subescapular (DCSE), circunferência de cintura e circunferência da panturrilha (CP), é essencial considerar também a velocidade de perda de peso involuntária (VPP).

Recomendamos a utilização dos critérios de interpretação definidos pelo estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento.

A Miniavaliação Nutricional (MAN) é preconizada como instrumento de triagem para idosos, por ser simples, não invasivo, de fácil aplicabilidade, com especificidade de 98,0%, sensibilidade de 96,0% e boa reprodutividade.

As alterações fisiológicas já descritas podem afetar a ingestão alimentar ou torná-la seletiva, portanto, todos os esforços devem ser direcionados a melhorar o consumo e as escolhas alimentares, atendendo às recomendações nutricionais para a faixa etária. Proporcionar ao idoso alimentação saudável, suficiente e prazerosa, com alimentos de boa palatabilidade, consistência adequada às condições de mastigação e deglutição, ambiente harmonioso para as refeições e respeito às suas escolhas alimentares.

Nesta faixa etária se aplicam as recomendações da terapia nutricional em DM:prescrição nutricional individualizada respeitando o diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e sócio-culturais, condições clínicas do momento, presença de complicações crônicas, nível de controle glicêmico e uso de fármacos. Não há evidências que suportem necessidades nutricionais específicas na presença de DM, assim as recomendações nutricionais seguem àquelas para idosos não diabéticos. Ressaltamos que alto consumo de fibras na dieta pode afetar os hábitos alimentares, a palatabilidade e absorção de minerais e não há evidências de que o alto consumo possa trazer mais vantagens no controle glicêmico ou nos níveis séricos de lípides.

Havendo controle glicêmico inadequado em médio e longo prazo ocorre catabolismo protéico aumentado intensificando o processo de sarcopenia e aumentando a possibilidade de desidratação, é então necessário monitorar as reservas protéicas corporais com frequencia e incrementar o consumo protéico, quando necessário.

A deficiência de micronutrientes em idosos pode estar presente e a prescrição de plano alimentar adequado e suficiente, baseado em guias alimentares, é ainda de importância maior para estes indivíduos.

A suplementação nutricional deve ser indicada na desnutrição ou no risco nutricional; com ingestão oral inferior a 75% da oferta alimentar; na disfagia; em  catabolismo acentuado e/ou perda de peso involuntária superior a 5% em três meses ou maior que 10% em seis meses.

Recomenda-se ajustar o fracionamento das refeições à ação dos medicamentos e à atividade física. Idosos têm maior risco de hipoglicemias, devido às alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, portanto, é fundamental que sejam orientados a seguir horários de refeições e não omitir ou reduzir o consumo dos alimentos prescritos no seu plano alimentar.

 

3
ALIMENTOS FUNCIONAIS EM DIABETES

Desde a década de 1980 quando o governo japonês incentivou a pesquisa de alimentos saudáveis para uma população onde crescia o número de idosos, diversos estudos têm sido conduzidos na área de nutrição em busca de soluções para prevenção e tratamento de diversas doenças.

Em DM postula-se que determinados alimentos possam beneficiar o controle glicêmico e de lípides séricos, porém não há ainda evidências conclusivas dos efeitos isolados destes alimentos, mas podem participar da conduta nutricional, trazendo benefícios adicionais.

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Edulcorantes

Edulcorantes ou adoçantes são aditivos alimentares com poder de dulçor superior à sacarose, podem ser classificados de diversas maneiras, geralmente com base em sua origem e valor calórico. No Brasil, são classificados de acordo com sua origem, em naturais, fazem parte deste grupo a frutose, polióis (sorbitol, manitol, isomalte, maltitol, lactitol e xilitol) e esteviosídeo ou artificiais, como o acesulfame K, sacarina, ciclamato, neotame, sucralose e aspartame.

Para todos os edulcorantes existem limites máximos de uso em alimentos, a Ingestão Diária Aceitável (IDA), estabelecidos pela ANVISA, baseado em recomendações do Joint FAO/WHO Expert Commitee on Food Additives (JECFA), orgão que avalia estudos de segurança para o consumo  diário, sem oferecer risco à saúde, durante toda a vida.

Pensando em potencializar o poder de dulçor, reduzir quantidades utilizadas de cada edulcorante e sabor resídual, as indústrias combinam adoçantes na elaboração de diversos produtos.

Tem sido evidenciado que os adoçantes não nutritivos, classificados em nosso país como artificiais, não produzem efeito na glicemia, no entanto, os produtos que os contêm podem afetar a glicemia com base em outros ingredientes contidos na composição. Em relação aos adoçantes naturais, como polióis, deve se considerar o seu potencial efeito laxativo, dependendo da sensibilidade individual e fase da vida; em relação a frutose a American Diabetes Association recomenda o consumo de ocorrência natural (frutas), pelo seu potencial em alterar o perfil metabólico, principalmente em  DM2, quando consumida em altas concentrações.

O aspartame não deve ser indicado em indivíduos com deficiência da enzima hepática hidroxilase de fenilalanina, responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina, pois este acúmulo ocasiona potencial efeito tóxico para o tecido cerebral.

Os adoçantes são normalmente indicados para substituição da sacarose, com a finalidade de reduzir o teor de carboidratos de algumas refeições, minimizar hiperglicemia e redução calórica. No entanto, sabe-se que estes não desempenham papel fundamental no controle do DM, como os antidiabéticos orais e insulinas.

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Embora esteja comprovado científicamente que a sacarose não eleve mais a glicemia do que quantidades isocalóricas de amido, o crescimento da obesidade; a preocupação constante das pessoas com DM em respeitar os teores de carboidratos do plano alimentar, ou ainda para aqueles que optam por não consumir sacarose, a indicação de adoçantes pode ser um aspecto favorável, sobretudo  no aspecto social.

Todos estes adoçantes foram submetidos à rigorosa análise, mostrando-se seguros, quando consumidos pelo público em geral, incluindo pessoas com DM e mulheres durante a gestação, quando a IDA é respeitada.

Bebidas alcoólicas

O consumo de álcool pode colocar as pessoas com DM em risco aumentado de hipoglicemia aguda e/ ou a  longo prazo, especialmente aqueles em uso de insulina ou secretagogos.

A ingestão de etanol em associação a uma refeição, incluindo carboidratos, pode inicialmente elevar os níveis glicêmicos e insulinêmicos em indivíduos com DM2.

As recomendações para o consumo de álcool em indivíduos com DM são as mesmas que para a população em geral. Desta forma, devem limitar sua ingestão a uma dose ou menos por dia para mulheres e duas ou menos para homens. Entende-se por uma dose, 150 mL de vinho ou 360 mL de cerveja ou 45 mL de destilados, medida equivalente em média a 15g de etanol. Vale destacar que a ingestão de bebidas alcóolicas deve sempre estar acompanhada de alimentos, preferencialmente carboidratos, sendo necessário em alguns casos, ajuste na dose de insulina.

A ingestão excessiva de álcool (>30 g/dia) está associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente vascular cerebral. Na população geral, o consumo maior que 03 doses/dia é associado a elevação na incidência de DM em 43%, além  do risco aumentado para distúrbios metabólicos, ganho de peso, declínio cognitivo com  a idade e perda da saúde óssea.

A abstenção do álcool deve ser orientada para indivíduos com história de alcoolismo, dependência, mulheres durante a gravidez e pessoas com doença hepática, pancreatite, neuropatia avançada e hipertrigliceridemia grave, em virtude dos seus efeitos deletérios. Não há recomendação específica de consumo máximo diário de etanol em idosos portadores de DM.

 

4
NA OCORRÊNCIA DE HIPOGLICEMIA

Todos os indivíduos com DM devem ser orientados a identificar, tratar e prevenir a hipoglicemia.

O tratamento nutricional da hipoglicemia quando o indivíduo está consciente, recomenda o consumo de 15g de glicose a partir de 01 sachet de glicose ou de alimentos fontes de carboidratos: 01 colher (sopa) de açúcar branco ou 03 balas macias ou 150 mL suco laranja ou refrigerante comum por conterem glicose prontamente disponível.  Parece que a resposta glicêmica aguda se correlaciona melhor com o teor de glicose do que com o conteúdo de carboidrato do alimento. Parte-se do princípio que 15g deste nutriente elevam aproximadamente 50mg/dL da glicemia.

Após 15 minutos da ingestão do carboidrato, o indivíduo deverá monitorar a glicemia, para confirmar a elevação dos níveis glicêmicos ou repetir a operação, se necessário.

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É imperativo que os profissionais de saúde estimulem as pessoas com DM a monitorar a glicemia frequentemente, pois esta ferramenta auxilia o paciente e equipe na compreensão da real necessidade de ajustes da terapia, minimizando riscos de hipoglicemias futuras.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Barbosa AR; Souza JMP; Lebrão ML; Marucci MFN. Anthropometry of elderly residents in the city of São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2005;v.21;n.06, p.1929-38.
  2. Franz JM; Evert AB. American Diabetes Association Guide Nutrition Therapy for Diabetes. ADA 2ª ed. 2012.
  3. Malik VS, Popkin BM, Bray GA et al. Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care 2010.
  4. Medical Nutrition Therapy. Standards of Medical Care inDiabetes Care 2014 Suppl 1.
  5. Nutrition Therapy. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2013;37:S45-S55.
  6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Princípios para orientação nutricional a pacientes com Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, AC Farmacêutica, Itapevi. SP 18-40, 2013/2014.
  7. Viggiano CE. Cuidados Nutricionais in Endocrinologia Geriátrica. Moreira RO et all. São Paulo. SP. AC Farmacêutica, 2012.

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