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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 04 - Insulinização no Diabetes tipo 2: Quando e como?

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Capítulo 04 - Insulinização no Diabetes tipo 2: Quando e como?

 

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Dra. Rosângela Réa

> Professora e Chefe da Unidade de Diabetes do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (SEMPR)

 

Apesar da perspectiva de que novos medicamentos possam mudar esse quadro, o Diabetes Tipo 2 (DM2) ainda é considerado uma doença inexoravelmente progressiva. Isto significa que virtualmente todos os pacientes acabarão precisando de insulina para controle da glicemia, se viverem tempo suficiente. O próprio Algoritmo SBD 2014, no Capítulo Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2, prevê o início da insulinoterapia quando a combinação de drogas orais com ou sem agonistas do receptor do GLP-1, não oferecer mais um controle glicêmico satisfatório.

Porém, a taxa de progressão do DM2 é bastante variável entre os indivíduos, impedindo prever com relativa precisão quantos anos após o diagnóstico a insulino-deficiência irá se instalar, ou quantos anos o indivíduo terá na ocasião. Da mesma forma, desconhece-se a importância dos fatores potenciais envolvidos na progressão da doença. As perguntas que nós fazemos continuam sendo, então: a) quando insulinizar pacientes com DM2?; b) como insulinizar estes pacientes?

Vamos começar discutindo a primeira questão:

 

1
QUANDO INSULINIZAR PACIENTES COM DM2?

Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são extensamente conhecidos e incluem a idade, a história familiar e o IMC, além da própria glicemia. Poucos estudos, entretanto, analisaram a taxa de progressão, embora já tenha sido demonstrado que um baixo IMC, pouca idade ao diagnóstico e baixa função de célula beta são associados com progressão mais rápida do diabetes, neste caso tanto falha da monoterapia como progressão para necessidade de insulina como tratamento.

O Estudo DIRECT foi desenhado para responder esta questão. O risco de progressão do DM2 foi associado tanto com baixo como com alto IMC, com a pouca idade ao diagnóstico, aumento de triglicerídeos e baixos níveis de HDL.

Independente de indicativos de progressão, em casos de hiperglicemia extrema (Tabela 1) a necessidade de baixar os níveis de glicemia costuma ser evidente, e a indicação de insulinoterapia é geralmente bem aceita, não só pelo médico como também pelo paciente.

 

 

Estes pacientes com hiperglicemia inequívoca podem ser portadores de DM1, mas a comprovação exige que sejam demonstrados autoanticorpos como o anti-GAD, visto que nem mesmo a cetoacidose diabética é patognomônica deste tipo de diabetes.

Mas o grande grupo a ser insulinizado consiste de pacientes que estão recebendo doses máximas de combinações dos antidiabéticos orais (ADOS) disponíveis, e não estão atingindo os alvos definidos de glicemia e hemoglobina A1c (HbA1c), medidos a cada 3 meses. Definir estes alvos, entretanto, não é assim tão fácil. Considera-se atualmente que vários fatores devem ser levados em conta na determinação do nível mais ou menos intensivo de HbA1c, entre 6,0 e 8,0% e compatível com as glicemias do paciente, como alvo individual e indicativo da necessidade de insulina.

E não apenas estabelecer o nível de HbA1c ou o momento mais adequado ou oportuno para início da insulinoterapia, mas especialmente implementá-la nestes pacientes,  continua sendo um desafio, na maior parte das vezes. A existência de educadores experientes em diabetes e capazes de auxiliar na orientação dos pacientes pode encorajar os médicos. Contudo, estigmas em relação ao uso de insulina, tanto por parte dos pacientes como dos profissionais, ainda permanecem e estão listados na Tabela 2. Vale aqui lembrar que análogos do GLP-1 são medicações injetáveis também e em geral são bem aceitos pelo paciente, ou seja, vale abordar diretamente com o paciente o preconceito em relação à insulina.

 

 

Reconhecida a necessidade de iniciar o tratamento com insulina, e superadas as barreiras de ambas as partes, a próxima questão a ser discutida é realmente:

 

2
COMO INSULINIZAR PACIENTES COM DM2?

Descrições a respeito da ação de cada tipo de insulina e informações complementares estão disponíveis no texto "Conduta Terapêutica no DM2: Algoritmo SBD 2014". Análogos de insulina deveriam ser usados quando possível, tendo em vista sua menor variabilidade e maior flexibilidade.

Por motivos já comentados, para pacientes ambulatoriais não costuma ser tão fácil iniciar um esquema de insulinização plena, com insulina basal, insulina de correção e prandial. Felizmente, esse início tão intensivo não costuma ser necessário. Não existe tampouco uma única maneira correta para se iniciar o tratamento com insulina, e nem toda opção é apropriada para todos os pacientes. Algumas características do perfil glicêmico dos pacientes, porém, indicam as opções com maior probabilidade de acerto. O nível da HbA1c e da glicemia de jejum e pós-prandial podem indicar o esquema de insulina com o qual se deve iniciar o uso, quer seja uma insulina basal apenas ou já um esquema basal-bolus. Algoritmos e esquemas de titulação poderão facilitar pelo menos em parte o processo de início e ajuste da insulina. É preciso ainda considerar o grau de resistência à insulina, entendendo que pacientes com mais resistência deverão precisar de doses mais altas de insulina desde o início.

Como regra geral pode-se então seguir as seguintes orientações:

  • Se a GJ está elevada, comece com uma insulina intermediária ou análogo de ação prolongada (NPH, glargina ou detemir) ao deitar;
  • Se a glicemia pós-prandial (GPP) está elevada, a insulina rápida ou o análogo rápido podem ser usados antes da(s) respectiva(s) refeição(ões), ou antes da refeição com maior elevação da glicemia ou antes do café da manhã;
  • Se a GJ e a GPP estão elevadas, qualquer um dos esquemas propostos a seguir pode ser apropriado:

                      - Agentes orais com insulina basal

                      - Pré-misturas de análogos de insulina    

                      - Esquema basal-bolus como em múltiplas injeções ou bomba de insulina

A seguir foram selecionados esquemas e algoritmos para utilização dos vários tipos de insulina atualmente disponíveis, iniciando com uma conduta proposta para pacientes internados (Tabela 3).

 

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Ajuste de dose a cada 2 dias – insulina basal – 10 a 20 % e insulina de correção ou prandial – 1 a 2 U.

Já algumas regras simples se consagraram na insulinização do paciente com DM2 e NPH (Tabela 4). 

 

 

Vários estudos fundamentam a chamada insulinização progressiva e a otimização da insulinoterapia. Um enfoque sistemático para o controle do DM2 é baseado no uso de uma insulina de ação intermediária ou de ação prolongada como a glargina, conhecido como terapia basal e de uma insulina de ação prandial como a glulisina (Tabela 5).

 

 

A dose inicial da basal poderia ser baseada no IMC, como sugerido na Tabela 6:

 

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Com respeito à titulação da Insulina basal glargina, dois estudos merecem ser citados (Tabela 7).

 

mod-4-cap-4-tabela-7

 

Ambos os algoritmos deram bom resultado e seguem sendo recomendados.

Outra proposta bem estudada diz respeito à insulinização do paciente com DM2 com insulina detemir, e a posterior titulação da dose (Tabelas 8 e 9):

 

 

Para calcular a dose da insulina ultra-rápida asparte a ser adicionada às refeições para pacientes com DM2 em uso de ADOs e insulina basal, pode ser usada a regra de acrescentar 10 a 20% da dose total diária de insulina antes de cada uma das principais refeições ou 1 U de insulina para cada 10 a 20 g de carboidrato.  E o para o ajuste o insulina asparte, um dos esquemas estudados se encontra na Tabela 10.

 

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Reconhece-se, entretanto, que a aceitação do esquema basal-bolus com múltipas injeções de insulina é difícil, principalmente quando o paciente inicia esta nova terapia. Esquemas baseados em contagem de carboidratos são difíceis de implementar, e a aderência do paciente ao esquema é frequentemente reduzida.

Insulinas pré-mistura são uma opção para reduzir o número de aplicações de insulina, embora a proporção das insulinas não possa ser ajustada separadamente. Na Tabela 11 estão orientações para o início da insulinoterapia no DM2 que incluem as insulinas pré-mistura, as quais podem ajudar o paciente a aderir ao tratamento desde o início, podendo posteriormente ser substituídas por insulina basal e prandial, dependendo do caso.

 

mod-4-cap-4-tabela-11

 

Ainda uma opção seria o esquema que utiliza exclusivamente insulina pré-mistura, uma, duas e por fim 3 vezes ao dia, antes das principais refeições e sem opções adicionais.

Novas insulinas a serem lançadas como a Degludeca e a Glargina U300 poderão trazer benefícios adicionais aos pacientes, e também requerer novos esquemas de administração. Mas ainda que esquemas e algoritmos possam auxiliar na tarefa de iniciar e otimizar o controle glicêmico de pacientes com DM2, eles jamais substituirão um criterioso julgamento clínico.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 37(Suppl 1):S14-S80, 2014.
  2. Zhou K et al. Diabetes Care published online January 9, 2014.
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