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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 05 - Esquemas de insulinização no Diabetes tipo 1

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Capítulo 05 - Esquemas de insulinização no Diabetes tipo 1

 

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Dr. Balduino Tschiedel

> Médico Endocrinologista do Instituto da Criança com Diabetes, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS
> Mestre em Genética pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
> Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
> Diretor-Presidente do Instituto da Criança com Diabetes, Porto Alegre, RS

 

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Dra. Márcia Puñales

> Médica Endocrinologista Pediátrica do Instituto da Criança com Diabetes e do Hospital da Criança Conceição, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS
> Mestre e Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
> Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
> Especialização em Endocrinologia Pediátrica pela Unidade de Endocrinologia Pediátrica (UEP), Universidade Federal do Paraná (UFPR)

 

Os benefícios alcançados, em longo prazo, com um controle metabólico mais rigoroso na prevenção e na redução das complicações crônicas do diabetes mellitus (DM) foram inicialmente estabelecidos tanto no DM tipo 1 (DM1) quanto no DM tipo 2 (DM2) a partir dos estudos prospectivos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e United Kingdom Prospective Study Survey (UKPDS). No entanto, diferentes estudos têm demonstrado a dificuldade na manutenção do controle mais intensivo ao longo dos anos de evolução da doença, sendo evidenciados níveis de hemoglobina glicada A1c acima de 7,0% em 81-87% dos indivíduos da coorte do estudo DCCT e acima de 7,5% em 74% dos indivíduos da coorte no Reino Unido.

O objetivo do tratamento do DM1 é mimetizar a secreção endógena de insulina da célula beta-pancreática e manter as glicemias ao longo do dia dentre os limites da normalidade, evitando os episódios hipoglicêmicos e a ampla variabilidade da glicemia. As metas da glicemia e A1c recomendadas pelas diferentes associações (American Diabetes Association (ADA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) e sociedades (Sociedade Brasileira de Diabetes, SBD) estão descritas na tabela abaixo:

 

 

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ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO

Diferentes esquemas terapêuticos têm sido utilizados ao longo dos anos no manejo dos indivíduos com DM1. No entanto, o tratamento insulínico e as metas glicêmicas devem ser individualizadas, considerando a idade do paciente, história de hipoglicemias, principalmente noturnas e despercebidas, nível sócio-econômico e/ou intelectual, hábitos e estilo de vida, prática de atividade física, contagem de carboidratos, presença de comorbidades ou doenças macrovasculares severas.

Na prática, o tratamento com insulina deve incluir a reposição de insulina basal, que evita a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interdigestivo, de insulina prandial (bolus refeição) e doses complementares de insulina para corrigir as hiperglicemias pré-prandiais e/ou interalimentares (bolus correção).

O tratamento insulínico no DM1 classicamente divide-se em tratamento convencional ou intensivo. No esquema convencional, utiliza-se uma a duas aplicações ao dia da insulina NPH associada ou não à insulina regular ou ultrarrápida. Devido ao perfil farmacocinético da insulina NPH, o esquema terapêutico convencional não mimetiza o padrão de secreção normal de insulina basal, podendo ocasionar episódios de hipoglicemia no seu pico de ação e de hiperglicemia 10-14 horas após a sua administração.Além disso, após o estudo DCCT ficou nítido que essa forma de tratamento, além de não mimetizar a insulinemia fisiológica, não consegue manter as glicemias pré e pós-prandiais e a A1C dentro de metas recomendadas.

O tratamento intensivo com esquema basal-bolus tem sido recomendado como ideal para insulinização de indivíduos com DM1. O esquema basal-bolus, seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia (três ou mais aplicações de insulina ao dia, de duas insulinas com diferentes tempos de ação), seja com sistema de infusão contínua de insulina (SICI ou bomba de insulina) possibilita um melhor controle glicêmico. Estudos têm demonstrado que o controle metabólico (A1c) obtido com o uso do sistema de infusão continua é discretamente superior ao obtido com as múltiplas doses, no entanto, ambos os métodos são adequados e eficazes.  Entretanto, a principal vantagem do SICI em relação ao esquema de múltiplas doses é a redução dos eventos hipoglicêmicos graves. 

O esquema intensivo de tratamento com múltiplas aplicações ao dia pode ser obtido através da aplicação da insulina NPH (duas a quatro vezes ao dia): antes do desjejum e ao deitar; ou antes do desjejum, almoço e ao deitar; ou antes do desjejum, almoço, jantar e ao deitar) ou insulina glargina (uma vez ao dia: antes do desjejum ou almoço ou jantar ou ao deitar) ou insulina  detemir (uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou jantar e/ou ao deitar) associada à insulina de ação rápida (regular) administrada meia hora antes das principais refeições ou de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) administrada antes das principais refeições ou até mesmo logo após as refeições, em crianças pequenas que não ingerem a quantidade total do carboidrato programada da dieta. Recentemente foi lançada no mercado brasileiro a insulina degludeca, insulina basal de longa duração, que poderá ser administrada uma vez ao dia associada à insulina regular ou análogos de insulina de ação ultrarrápida.

A forma clássica de tratamento intensivo é a aplicação da insulina NPH em duas doses diária, aplicando-se em torno de 70% pela manhã e 30% ao deitar, associada a três aplicações diárias de insulina de ação rápida ou ultrarrápida. Em esquema de três aplicações de NPH ao dia, administra-se em torno de 50% da dose de insulina total pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente 25% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida) e o restante 25% ao deitar. Em esquema de quatro aplicações ao dia, aplica-se em torno de 30% da dose pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente 30% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida), 20% no jantar (90% NPH e 10% rápida ou ultrarrápida) e os 20% restante ao deitar (somente NPH), aproximadamente 0,2U/Kg.

A substituição da insulina NPH pela insulina glargina é realizada através da redução da dose da insulina basal em 20%, sendo posteriormente ajustada conforme o resultado da glicemia de jejum. A substituição da insulina NPH pela insulina detemir não requer diminuição da dose da insulina previamente utilizada, porém pode necessitar duas aplicações ao dia.

O tratamento intensivo constitui hoje a principal forma de tratamento e aliada à terapia nutricional com contagem de carboidratos, prática de atividade física regular e planejada e automonitorização, complementam o tratamento, cujo objetivo principal é alcançar o bom controle metabólico, postergar as complicações crônicas advindas de um mau controle e evitar as hipoglicemias, principalmente as mais graves, noturnas e despercebidas.

 

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DOSE DE INSULINA E TITULAÇÃO

mod-4-cap-5-imagem-lA dose de insulina total recomendada em indivíduos com DM1 recém diagnosticado ou logo após o diagnóstico do episódio de cetoacidose varia de 0,5 a 1,0U/Kg/dia. No entanto, frequentemente, doses maiores de insulina têm sido descritas como necessárias para a recuperação do equilíbrio metabólico. Essa dose depende da idade, peso corporal, estadio puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação de insulina, ingestão de alimentos e sua distribuição, resultados da automonitorização e A1c, rotina diária e das intercorrências (infecções e dias de doença). Na fase de remissão parcial, a dose total de insulina diária utilizada é geralmente < 0,5U/Kg/dia e posteriormente, passada essa fase, a necessidade diária de insulina aumenta para 0,7 a 1,0U/Kg/dia em pré-púberes, podendo alcançar de 1,0 a 2,0U/Kg/dia na puberdade ou de 1,2 a 1,5U/Kg/dia em situações de estresse físico ou emocional.

Após a fase inicial de insulinização, geralmente nos primeiros seis meses, pode ocorrer um período de normalização das glicemias, conhecido como fase de "lua-de-mel", no qual se recomenda reduzir a dose de insulina total administrada, para evitar os eventos hipoglicêmicos. Nessa fase, recomenda-se manter pequenas doses de insulina, sem a suspensão total, já que esse período pode durar de algumas semanas a meses.

A titulação da dose de insulina diária é realizada a partir da glicemia de jejum e dos resultados das glicemias capilares ao longo do dia, pré e pós-prandiais. A dose da insulina NPH ao deitar é reajustada de acordo com os resultados da glicemia do desjejum inicialmente e as demais doses pelos resultados pré-prandiais, podendo ser ajustada a cada três ou quatro dias. Os ajustes da dose da insulina glargina ou detemir devem ser realizados através do resultado da glicemia do desjejum e pelo menos a cada cinco a sete dias.

O ajuste das insulinas de ação rápida ou ultrarrápida é realizado através do resultado da glicemia duas horas pós-prandial, considerando o fator de sensibilidade individual e a contagem de carboidratos. Esse método considera que, em um indivíduo sem diabetes, com peso e composição corporais normais, aproximadamente 25U de insulina chegam diariamente ao sistema porta, sendo 40 a 50% de forma rápida (em picos ou bolus) e 50 a 60% gradualmente.

No esquema terapêutico basal-bolus, utiliza-se uma insulina basal e doses de insulina de ação rápida ou ultrarrápida como bolus correção (glicemia capilar do momento (GCM) menos a meta glicêmica desejada (MGC) dividida pelo fator de sensibilidade (FS) individual ou esquema fixo) adicionado ao bolus refeição, utilizando-se a razão insulina/carboidrato a fim de realizar a contagem de carboidratos. Inicia-se o processo da contagem através do cálculo da razão insulina/carboidrato, com a regra que consiste em dividir 500 pela quantidade de insulina aplicada por dia ou considerando o peso corporal e, de maneira geral, utiliza-se a relação de aproximadamente uma unidade de insulina rápida ou ultrarrápida para 25 a 30g de carboidrato para crianças, 10 a 20g para adolescentes e 8 a 12g de carboidrato para adultos. O FS e a razão insulina/carboidratos devem ser ajustados e individualizados de acordo com os resultados das glicemias 2h glicemias pós-prandiais, podendo ser diferentes em cada refeição (desjejum, almoço, lanche, jantar e ceia), dias de atividade física, dias de doença e estadio puberal.

Quando o plano alimentar for o convencional ou o paciente não realizar contagem de carboidratos (independentemente do porquê), a dose de insulina regular ou ultrarrápida aplicada de acordo com o resultado da glicemia pré-prandial deve considerar tanto a correção como a quantidade de carboidratos normalmente ingerida pelo paciente, mesmo que de forma aproximada.

É importante salientar que para manter o bom controle metabólico, deve-se aplicar insulina basal e insulina bolus alimentação e correção, com o objetivo de manter os níveis da glicemia de jejum, inter-prandiais e pós-prandiais dentro de limites da normalidade.


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