eBook SBD Diabetes
eBook SBD Diabetes




×

Atenção

JUser: :_load: Não foi possível carregar usuário com id: 805

Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 08 - Tratamento do Diabetes Gestacional e da gestante com Diabetes

Escrito por 
Avalie este item
(0 votos)
Capítulo 08 - Tratamento do Diabetes Gestacional e da gestante com Diabetes

 

airton-golbert

Dr. Airton Golbert

> Professor da Disciplina de Endocrinologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre
> Mestre em Clínica Médica pela UFRGS
> Coordenador do Departamento de Diabetes Gestacional da Sociedade Brasileira de Diabetess

 

Diabetes mellitus é uma das mais frequentes complicações médicas da gestação. Estima-se que nos Estados Unidos diabetes ocorra entre 1% e 25% das gestações dependendo da região e do critério diagnóstico[1].. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional mostrou uma prevalência entre de 4,7 a 12% das gestações no nosso pais[2]. A utilização dos novos critérios definidos pelo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), tende a aumentar a prevalência para em torno de 17 a 18 % de todas as gestações[3]. Noventa por cento dos casos são de diabetes gestacional. O diabetes pré-gestacional tipo 1 ou 2 é responsável por 10% das mulheres com diabetes na gestação.

 

1
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES NA GRAVIDEZ:

mod4-cap-8-imagem-1-lTradicionalmente o diabetes na gestação era classificado, conforme o trabalho pioneiro de Priscilla White, de acordo com o início, a duração e as complicações do diabetes, para prever o desfecho perinatal. Embora a classificação de White possa ainda ser útil, atualmente, utiliza-se a nomenclatura de diabetes gestational e pré-gestacional. O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1 ou do tipo 2. O número de casos de gestações em portadores de diabétes tipo 2 vem aumentando progressivamente, devido ao aumento da prevalência do diabetes em mulheres em faixa etária mais baixa.

 

2
DIABETES GESTACIONAL (DG)

É a intolerância aos carboidratos de intensidade variável com início ou de diagnóstico pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto[4]. Os fatores de risco para desenvolvimento de DG são descritos na tabela 1.

mod4-cap8-tabela-1-l


Existem controvérsias na literatura sobre o melhor método para o rastreamento e diagnóstico de diabetes gestacional. A Sociedade Brasileira de Diabetes sugere o uso dos novos critérios para o diagnóstico de diabetes gestacional referendados pela Associação Americana de Diabetes a partir de 2010 e pela OMS a partir de 2013, com a utilização dos valores descrito na tabela 1 e obtidos a partir do estudo HAPO com avaliação de mais de 25.000 gestações, que demonstrou que o risco de desfechos adversos maternos, fetais e neonatais aumentam continuamente a partir da 24-28a semana de gestação[4]. A dosagem de glicemia de jejum antes da 20ª semana de gestação, com a utilização de critérios de diagnóstico padrões para não gestantes, serve para diagnosticar pacientes com diabetes tipo 2 que não tinham diagnóstico prévio.  Para diagnóstico do DG deve-se realizar um teste de tolerância à glicose entre a 24 e 26 semana em todas as gestantes, com sobrecarga de 75 g de glicose e medidas de glicemia aos 0, 1 e 2 horas após, considerando diabetes gestacional 1 valor igual ou superior a 92, 180 e 153 mg/dL, respectivamente (Tabela 2). A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetricia (Febrasgo), seguindo a orientação da American College of Obstetricianss and Gynecologists (ACOG) mantém orientações anteriores, com teste de triagem com 50 g de glicose, com dosagem de glicemia 1 hora após e ponto de corte entre 130 e 140 mg/dL, e encaminhamento para teste diagnóstico se triagem positiva, com os pontos de corte com valores descritos na tabela 2. O teste oral de toletância à glicose (TOTG) deve ser realizado com as orientações descritas na tabela 3.

mod4-cap8-tabela-2-l


mod4-cap8-tabela-3-l

 

3
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL:

A partir da descoberta da insulina em 1921, ocorreu uma modificação radical na possibilidade de sucesso nas gestações das pacientes com diabetes. Nos raros relatos na era pré-insulínica, a mortalidade perinatal e materna era muito alta[25]. Mais recentemente, com o advento da automonitorização e o reconhecimento da importância do controle glicêmico materno antes e durante a gravidez, a taxa de sucesso nas gestações de mulheres portadoras de diabetes mellitus aproxima-se a de mulheres não diabéticas.

 

4
PLANEJAMENTO PRÉ-CONCEPÇÃO:

A orientação sobre os riscos da gravidez, tanto para mãe quanto para o feto, deve ser oferecida a todas as mulheres portadoras de diabetes em idade reprodutiva.

A principal causa de morbidade e mortalidade fetal, após a descoberta e uso da insulina, é o aumento nas malformações congênitas. Se o controle metabólico no momento da concepção não estiver idealmente compensado, o risco de malformações aumenta 3 a 6 vezes em relação a mulheres não diabéticas.  A hiperglicemia tem efeito tóxico para o feto, principalmente no período de organogênese, que ocorre quase que completamente até a sétima semana de gestação [26] (Tabela 4). Além do risco de malformações, os abortamentos espontâneos acontecem com maior frequência em mulheres com diabetes não compensado [27]. Para evitar esses problemas, é recomendado orientar o planejamento da gestação nas mulheres com diabetes.

Neste planejamento as mulheres com diabetes devem realizar monitorização da glicemia capilar, tendo como metas níveis de glicose de 80 a 110 mg/dL em jejum e 2 horas após as refeições de 155mg/dL, e hemoglobina A1c na faixa normal, ou até 1% acima dos limites superiores para o método utilizado, idealmente nos 6 meses precedentes à concepção [28]. O uso de métodos anticoncepcionais deve ser mantido até a obtenção do controle metabólico recomendado.

A suplementação de ácido fólico deve ser utilizada para prevenção de malformações do tubo neural e outras, podendo ser usado 400 mcg/dia desde o período periconcepção até a 6ª semana de gestação [29].

mod4-cap8-tabela-4-l

 

5
REPERCUSSÕES DA GESTAÇÃO PARA A MULHER COM DIABETES:

A avaliação da presença de complicações crônicas do diabetes deve ser realizada antes da concepção, pois algumas destas podem levar a um aumento nos riscos da gestação para a portadora de diabetes, como será descrito a seguir:

Retinopatia

A retinopatia não-proliferativa, em geral, não progride para proliferativa na gestação. O estudo 'Diabetes in Early Pregnancy Study' mostrou, porém, que mulheres que apresentavam alterações de retinopatia proliferativa moderada a grave no período pré-concepção, que estas progrediram em mais de 50% durante a gestação[30]. Fatores de risco para deterioração na retinopatia incluem a qualidade do controle glicêmico, tempo do diagnóstico de diabetes e a presença concomitante de hipertensão arterial.

A fotocoagulação com laser deve ser realizada antes da concepção em mulheres com retinopatia proliferativa que tenham intenção de engravidar. Todas as mulheres com diabetes devem ser avaliadas e acompanhadas por um oftalmologista na gestação.

Nefropatia

A gravidez não aumenta o risco da mulher com diabetes apresentar nefropatia diabética. A nefropatia diabética em geral não progride durante a gestação, embora, em estágio mais avançado, possa piorar, principalmente quando existe hipertensão arterial associada[31]. Acompanhamento com avaliação da pressão arterial, creatinina plasmática e proteinúria é importante. Os medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser suspensos assim que a gestação for confirmada, pois têm sido descritos efeitos teratogênicos com essas drogas.

Neuropatia

A neuropatia diabética parece não piorar na gestação. Porém a presença de neuropatia autonômica, particularmente manifestada por gastroparesia, retenção urinária, hipoglicemia não percebida ou hipotensão ortostática, pode tornar muito difícil o tratamento e a evolução da gestação. Em geral, a gravidez é mal tolerada em mulheres com grave disfunção autonômica, pelo risco de hipoglicemias, e por aumento na instabilidade no controle glicêmico durante a evolução da gestação[32].

Doença Cardiovascular

Mulheres com doença macrovascular devem ser avaliadas por um cardiologista antes da concepção. Doença arterial coronariana ativa é uma forte contra-indicação para gestação em mulheres com diabetes, e pode ser indicação legal para interrupção da gravidez pelo risco de vida para a gestante[32].

Complicações Obstétricas

Mulheres com diabetes na gravidez têm risco aumentado de complicações médicas e obstétricas, tais como hipertensão, parto prematuro, infecções do trato urinário e em outros locais, doença periodontal, parto por cesariana e trauma obstétrico.

A prevalência de pré-eclâmpsia está aumentada, sendo relatada em torno de 10% a 20% comparada com 5% a 8% em mulheres não diabéticas. O percentual de pré-eclâmpsia aumenta com a gravidade do diabetes e com a presença de proteinúria no início da gravidez[33].

Partos prematuros espontâneos ou iatrogênicos são mais frequentes em mulheres diabéticas (16% versus 11% e 22% versus 3%, respectivamente). O número de partos prematuros antes de 35 semanas de gestação, também aumenta com a gravidade do diabetes e com a presença de proteinúria no início da gestação [33]. As causas para o aumento nos partos prematuros espontâneos não são muito claras, mas têm sido relatadas ao mau controle glicêmico, poliidrâmnio, ou infecção. Kovilam e colaboradores encontraram um aumento de 37% no risco de prematuridade relacionado a cada 1% de aumento na HbA1c antes do parto[34].

 

6
TRATAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL:

Evidências recentes confirmam que a intervenção em gestantes com diabetes gestacional pode diminuir a ocorrência de eventos adversos na gravidez [6,7].

Dieta e Exercício Físico

As recomendações gerais dietéticas para gestação devem ser seguidas nas mulheres com DG. Peródos de jejum de mais de 4 a 5 horas devem ser evitados, pela tendência à formação de corpos cetônicos, que passam a barreira placentária e são prejudiciais ao feto. As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas na evolução da gravidez. Adoçantes artificiais não calóricos (aspartame, a sacarina, acesulfame-K e neotame) podem ser utilizados com moderação[8,9].

Recomenda-se que o ganho de peso durante a gestação seja de 7 a 16 kg, dependendo do peso da gestante antes da gravidez. O aumento nas calorias recomendados para o segundo e terceiro trimestres da gestação é de 100 a 150 kcal por dia [10]. Como prescrição inicial sugere-se no início da gestação ou pré-concepção um cálculo de 30 kcal/kg de peso atual, com aumento para 35 a 38 kcal/kg dependendo do apetite e ganho de peso da paciente. Variações de até 25 a 30% do total de calorias podem ser necessárias para obter o ganho recomendado.

A Associação Americana de Diabetes sugere 24 kcal/kg de peso atual para obesas e 12 kcal/kg para obesas mórbidas. A restrição da quantidade de carboidratos a 40% do total de calorias pode ser útil na obtenção de glicemias pós-prandiais adequadas [11].

Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, desde que não existam contra-indicações obstétricas[12]. Revisão recente sugere que atividades físicas podem prevenir e auxiliar no manejo do DG[12a].

Controle Glicêmico

mod4-cap-8-imagem-2-b-lA monitorização domiciliar é recomendada, devendo ser realizada de 3 a 7 vezes por dia, pré e pós-prandiais. Caso não seja possível essa monitorização, pode ser feito com uma glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais, medidas em laboratório Se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados: jejum maior ou igual a 105(95 em alguns protocolos) mg/dL e 2 horas pós-prandial maior ou igual a 130 mg/dL, recomenda-se iniciar tratamento [20,22]. O critério de crescimento fetal, através da medida da circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75, na ecografia entre 29 e 33 semanas, também pode ser utilizado para indicar introdução de tratamento com insulina [13,14,15].

A insulinoterapia é o tratamento padrão para o DG, quando as medidas dietéticas e o exercício não conseguem manter as glicemias nos níveis desejados. As insulinas humanas, NPH e regular, são as mais recomendadas pela sua demonstrada eficácia e segurança. A dose inicial de insulina de ação intermediária deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada paciente[16]. Associar insulinas de ação intermediária e rápida. O uso dos análogos da insulina de ação rápida (lispro e aspart) tem sido indicado, sendo seguro [17]. Existem vários relatos de uso de insulina glargina e um ensaio clínico controlado com insulina detemir sem demonstração de efeitos deletérios, porém ainda não existe uma indicação do uso generalizado destes análogos de insulina de ação prolongada[17a].

Estudos recentes comprovam a segurança do uso dos antidiabéticos orais glibenclamida e metformina na gestação[18,19,20]. O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e o International Diabetes Federation (IDF) já sugerem em suas diretrizes o uso destas drogas como tratamento inicial para o DG. Vários serviços no nosso país utilizam a metformina como tratamento inicial, após a não obtenção das metas de controle das glicemias com a utilização de medidas de mudanças de estilo de vida (dieta e exercício), como, por exemplo, é preconizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.[20a]

Parto

As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto. O diabetes gestacional não é indicação para cesariana, e a via do parto é uma decisão obstétrica. Se for programada a interrupção da gestação antes de 39 semanas, é necessário realizar amniocentese e avaliação da maturidade pulmonar fetal com dosagem de fosfatidilglicerol e avaliação da relação entre lecitina e esfingomielina [21].

No parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, a insulina NPH suspensa, e uma solução de glicose a 5 ou 10% deve ser administrada, com controle horário da glicemia capilar, se necessário, administrar insulina de ação rápida. As necessidades de insulina diminuem no trabalho de parto devido ao período de jejum e ao aumento da utilização de glicose. Quando o parto for de início espontâneo e a insulina diária já tiver sido administrada, recomenda-se a manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose. Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em níveis próximos ao normal (70 a 120 mg/dL). Pode-se utilizar a infusão contínua de insulina endovenosa com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com injeções subcutâneas de insulina de ação rápida conforme a glicemia[22]. Recomenda-se a presença de neonatologista na sala de parto.

Pós-parto

Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto. Orientar a manutenção de uma dieta saudável. A maior parte das mulheres não mais requer o uso de insulina. O aleitamento natural deve ser estimulado e, caso ocorra hiperglicemia durante esse período, o tratamento tradicional é com insulina. Vários estudos demonstraram que a metformina passa em quantidades muito pequenas para o leite, podendo ser mantida em mulheres que a utilizaram na gestação. A glibenclamida também não passa para o leite.

A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de 6 semanas após o parto com glicemia de jejumou com o teste oral com 75 g de glicose (TOTG), dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez. O uso de metformina pode ser recomendado para evitar ou postergar o aparecimento de diabete clínico, que é muito frequente em mulheres que tiveram DG [22a].

 

7
TRATAMENTO PÓS-CONCEPÇÃO:

Dieta e Exercício Físico

As recomendações gerais dietéticas para gestação são as mesmas descritas para mulheres com diabetes gestacional.

Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, evitando exercícios de alto impacto[12]. Hiperglicemia acima de 250 mg/dL com cetose ou acima de 300 mg/dL sem cetose é contra-indicação à realização de atividade física do ponto de vista metabólico. A presença de complicações crônicas do diabetes, especialmente retinopatia e nefropatia em graus mais avançados, neuropatia autonômica com doença cardíaca, ou hipoglicemias graves frequentes ou sem percepção e neuropatia periférica com prejuízo da sensação tátil dos pés podem ser contra-indicações à prática de atividade física.

 

7.1
CONTROLE GLICÊMICO DURANTE A GESTAÇÃO NO DIABETES PRÉ-GESTACIONAL

Controle Glicêmico Durante a Gestação no Diabetes Pré-gestacional

A introdução da monitorização da glicemia foi responsável por um grande avanço no manejo da mulher diabética grávida, sendo recomendado pelo menos 3 a 7 medidas por dia, pré e pós-prandiais. Não sendo possível monitorizações domiciliares com essa frequência, sugere-se a realização de perfil glicêmico semanal em serviços de saúde.

As metas de controle metabólico durante a gestação são de manter a glicemia tão próxima ao normal quanto possível, evitando hipoglicemias. Esse controle melhora os desfechos clínicos tanto para a mãe quanto para o feto. Recomendam-se glicemias capilares em jejum e pré-prandiais entre 70 e 105 mg/dL e 2 horas pós-prandiais menores que 130 mg/dL [35]. A HbA1c deve ser medida a cada 4 a 6 semanas, visando valores na faixa de indivíduos não diabéticos. Para alcançar essas metas, as consultas devem ocorrer com maior frequência (entre 7 e 20 dias de intervalo), sendo, às vezes, necessário hospitalização, para obtenção do controle metabólico mais rapidamente.

Os esquemas de aplicação de insulina são sempre intensificados. Se a paciente não vinha usando insulina, a dose de 0,5 unidades por quilo de peso pode inicialmente ser prescrita. A Associação Americana de Diabetes sugere 0,7 unidades/kg no primeiro trimestre, 0,8 u/kg no segundo e 0,9 u/kg no terceiro trimestre. Para esquemas de múltiplas doses, dois terços da dose total podem ser administrados antes do desjejum (dois terços insulina NPH e um terço insulina regular ou lispro/aspart) e um terço da dose total à noite (metade insulina regular ou lispro/aspart antes do jantar e metade insulina NPH antes de dormir). A insulina regular ou lispro/aspart pode ser administrada antes de cada refeição e suplementada com insulina NPH antes do desjejum e antes de dormir. Os análogos de ação ultra-rápida, como a insulina lispro e aspart, com um início de ação em 10 a 15 minutos e pico entre 1 e 2 horas, têm sido usados com vantagens práticas em relação à insulina regular para controlar a tendência à hiperglicemia pós-prandial que ocorre durante a gestação. Estudos com a insulina lispro mostram melhor controle metabólico com menos hipoglicemias quando comparada com insulina regular [17]. Idealmente, as doses de insulinas de ação rápida deveriam ser calculadas segundo o conteúdo de carboidratos da refeição e a medida de glicemia pré-prandial. No início da gestação, 1 unidade de insulina para cada 15 gramas de carboidratos pode ser suficiente. Com a piora na resistência à insulina durante a gravidez, a razão carboidrato/insulina pode diminuir para 10:1 ou menos, sendo necessárias doses maiores de insulina. Para compensar a hiperglicemia pré-prandial, 1 a 2 unidades de insulina ultrarrápida pode ser usada para cada 25 a 50 mg/dL acima de 120 mg/dL [36].

Os análogos de insulina de ação prolongada insulina glargina e detemir têm inúmeros relatos mostrando serem seguros na gestação, porém ainda não há indicação generalizada dos mesmos [37]. Recentemente foi publicado um estudo controlado com a insulina detemir comparada com insulina NPH em 310 diabéticas tipo 1, mostrando não inferioridade em relação a insulina NPH[17a]  .

Os sistemas de infusão contínua de insulina (bombas) são considerados padrão ouro para o tratamento com insulina nos pacientes com diabetes tipo 1, podendo ser mantidos na gestação, mas não se recomenda iniciar com esse sistema na gravidez [38]. As bombas de infusão contínua de insulina imitam a secreção fisiológica de insulina, sendo muito eficientes para o controle do diabetes, mas têm um custo elevado e necessitam cuidados com monitorizações frequentes. Foram publicados 6 estudos comparando esses sistemas com terapia com múltiplas doses de insulina, e os resultados não demonstraram diferenças significativas entre os dois tratamentos em relação ao controle glicêmico e desfechos obstétricos e neonatais [38a]. Novas tecnologias têm sido desenvolvidas para controle do diabetes como o uso da monitorização contínua das glicemias, possibilitando uma avaliação mais precisa das oscilações da glicemia e correção das mesmas [39].

Na gestante com diabetes tipo 2 havia uma recomendação de que qualquer antidiabético oral fosse substituído por insulina durante a fase pré-concepção. Recentemente, tem surgido um crescente interesse na utilização de glibenclamida e metformina durante a gestação, com evidências do seu benefício e segurança [40,20]. A metformina tem se mostrado eficaz em mulheres com síndrome de ovários policísticos, em auxiliar na concepção, prevenção de abortamentos e controle do diabetes, sem repercussões deletérias para o feto [41].

mod4-cap8-destaque-2-l


Necessidade de Insulina Durante a Gestação

Durante uma gravidez normal, a progressiva resistência à insulina provoca um aumento mantido nos níveis de insulina até o parto (Figura 1) [42]. Essa resistência seria consequência de uma diminuição de 44% na sensibilidade à insulinal [43]. A média de aumento na necessidade de insulina durante a gestação em mulheres com diabetes pré-gestacional é 114% comparada com 50% de aumento nos níveis de insulina numa gravidez normal. Esse aumento correlaciona-se diretamente com o ganho de peso materno durante a 20a a 29a semana de gestação e peso pré-gestação, e correlaciona-se inversamente com a duração do diabetes [44]. A quantidade de insulina necessária para manter a glicemia nos níveis normais é significativamente maior nas pacientes com diabetes tipo 2 que nas do tipo 1 [43,45]. A diminuição nas necessidades de insulina durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez pode sugerir morte fetal intrauterina.

mod4-cap8-figura1

Figura 1 – Níveis de Insulina na Gestação. A linha contínua representa a necessidade de insulina na mulher com diabetes tipo 1. A linha pontilhada mostra a necessidade de insulina na mulher não diabética grávida e a linha tracejada no estado não gestacional

       

Manejo Intraparto e Pós-parto

O manejo intraparto é semelhante ao descrito para mulheres com diabetes gestacional. Na ausência de complicações, mulheres diabéticas com um bom controle metabólico podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.

As necessidades de insulina diminuem no trabalho de parto devido ao período de jejum e aumento da utilização de glicose. A glicemia deve ser monitorizada a cada 2 horas na fase latente e a cada hora na fase ativa do trabalho de parto. Para manter a glicemia nos níveis fisiológicos de variação (70 a 120 mg/dL) sugere-se utilizar infusão contínua de insulina regular endovenosa com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com injeções subcutânea de insulina regular conforme as glicemias.

A resistência à insulina desaparece em poucas horas após o parto. As necessidades de insulina diminuem até 60% da dose pré-gestação. Esse fato ocorre pelo estado de transitório de hipopituitarismo pela supressão da secreção de hormônio de crescimento no pós-parto [46]. Nos primeiros dias após o parto, sugere-se administrar um terço da dose usual pré-gravidez e fazer suplementação com insulina de ação rápida conforme as medidas de glicemia capilar. As necessidades de insulina em 5 a 6 dias voltam às anteriores à gestação.

A amamentação não afeta a necessidade de insulina, apesar do controle do diabetes ser mais difícil. A utilização de antidiabéticos orais metfomina e glibenclamida é possível, pois foi demonstrado que essas medicações não passam para o leite em quantidades significativas [47,48,49] .

 

8
COMPLICAÇÕES FETAIS:

A prevenção de complicações perinatais é o principal objetivo do diagnóstico e tratamento da intolerância aos carboidratos na gestação e DG. Se o diabetes existia prévio à gestação, há o risco aumentado de abortamentos espontâneos e malformações fetais. O DG aumenta a ocorrência de macrossomia, distócias, aspiração de mecônio, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipoglicemia e morte neonatal.

A macrossomia é definida por um feto com peso acima de 4 quilos ou acima do percentil 90 em relação à idade gestacional. A macrossomia está associada à incidência aumentada de hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e acidose. É um fator predisponente para traumas de parto vaginal com distócia de ombro, paralisia facial, lesões de plexo braquial e fratura de clavícula. Portanto, é importante diagnosticar a macrossomia para com a indicação de parto cesariano prevenir as complicações acima relatadas. Mesmo com tratamento intensivo do diabetes na gestação, a macrossomia pode ocorrer. Hipoglicemia no recém-nascido é definida como uma glicemia menor que 35 mg/dL no termo e, como menor que 25 mg/dL na criança prematura. A orientação é dosar glicose no filho de mulheres com DG cada 30 minutos, 1 e 2 horas após o parto. Se o valor for 40 mg/dL ou menos deve-se iniciar alimentação precocemente. O risco de ocorrência de hipoglicemia não está limitado a algumas horas  após o parto, pois a hiperinsulinemia crônica intra-uterina pode inibir a liberação de glicogênio e diminuir a produção hepática de glicose [22].

 

mod4-cap8-destaque-1-l

 

A hiperglicemia e hiperinsulinemia estão associadas a um aumento de consumo de oxigênio, levando a uma hipoxemia fetal e consequente policitemia[23]. A hiperbilirrubinemia é relacionada com o aumento do hematócrito e imaturidade hepática.

A hiperinsulinemia fetal do DG causa atraso na formação do surfactante pulmonar, levando a um risco aumentado de 5 a 6 vezes na ocorrência de síndrome de membrana hialina pulmonar em gestações com interrupção antes da 38ª semana quando comparada com fetos de mulheres não diabéticas[24].

A hiperinsulinemia também tem um papel no crescimento do septo cardíaco podendo levar a hiperplasia e hipertrofia do mesmo, alteração que regride após o parto[22].

Essas alterações no metabolismo intrauterino podem causar um aumento no risco de desenvolvimento de sobrepeso, obesidade, intolerância à glicose e diabetes mellitus na infância, adolescência e vida adulta dos filhos de mães que apresentaram DG.

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Harding L, Dryden DM, Guthrie A, et al. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus. Evidence Report/Tecnology Assessment nº 210. AHRQ Publication nº 12(13)-E021-EF. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality; 2012.
  2. Schmidt MI, Matos MC, Reichelt AJ et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the make a diference? Brazilian Gestational Diabetes Study Group. Diabet Medic. 2000;17:376-80.
  3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al;International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Internacional Asssociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on diagnosis and classifiction of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682.
  4. Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Diab Med 1998;15: 539-53.
  5. Metzger BE, Lowe LP, Dyer et al; HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N England J Med 2008;358:1991-2002.
    5a.     American Diabetes Association. Standars of medical care in diabetes-2014; Diabetes Care;37:S18-S19.
  6. Landon MB, Spong Cy, thom E et al. Eunice Kennedy Schriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Unit Network. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med.2009;361:1339-48.
  7. Crowther CA, Hiller JE,Moss JR et al. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Eng J Med. 2005;352: 2477-86 .
  8. Evert AB, Boucher JL, Cypress M et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes. Diabetes Care. 2013; 36(10):1-22.
  9. ADA Reports. Position of the American Dietetic Association: Use of Nutritive and Nonnutritive Sweeteners. J Am Diet Assoc 2004: 1022:1479-90.
  10. Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Science. Nutrition during pregnancy. Part I: Weight gain. Washington, DC: National Academy Press; 1990. p10-3.
  11. American Diabetes Association. Clinical Practice recommendations 2004. Diabetes Care. 2005; 28(suppl. 1):S88-S90.
  12. Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF et al. Joint SOGC/CSEP Clinical Practice Guideline: exercise in pregnancy and postpartum period. Can J Appl Physiol. 2003;28:329-41.
    12a.   Colberg SR, Castorino K, Jovanovic L. Prescribing physical activity to prevent and mange gestational diabetes. World J Diabetes;2013; 4:256-262.
  13. Metzger BE, Coustan DR and the Organizing Committee: Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998:21(suppl 2): B161-167.
  14. Buchanan T, Kjos SL, Montoro MN et al. Use of fetal Ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild diabetes. Diabetes Care. 1994; 12: 275-83.
  15. Schafer-Graf UM, Kjos SL et al. A randomized trial evaluating a predominately fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care. 2004; 27(2):297-302.
  16. Hadden DR. When and how to start insulin treatment in gestational diabetes: a UK perspective. Diab Med. 2001; 18: 960-64.
  17. Jovanovic L, Ilic S, PettitDJ et al. Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care. 1999; 1422-27.
    17a.   Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic, M et al. ,Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized  controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012; 35:2012-2017.
  18. Langer O, Conway DL, Berkus MD et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000; 343:1134-38.
  19. Rowan JA, Hague WM, Gao W et al. Mig Trial Trial Investigators. Metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes. N Engl J med.2008;358(19):2003-2015.
  20. Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N et al. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Human Reprodution. 2002; 17: 2858-64.
    20a.   Weinert LS, Silveira SP, Oppermann ML et al. Diabetes Gestacional: um algoritmo de tratamento multidisciplinary. Arq Bras Endocrinol Metab 2011:55:435-445.
  21. Blatman RN, Barss VA. Obstetrical management. In: Brown FM, Hare JW. Diabetes complicating pregnancy. The Joslin Clinic Method, 1995. 2nd ed Wiley-Lyss, New York, 135-49.
  22. Tyrala EE. The infant of diabetic mother. Obstet Gynecol Clin North Am; 23(1): 221-41.
    22a.   Herman WH, Edelstein SL, Ratner RE, et al. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle or metformin for diabetes prevention: an intent-to treat analysis of the DPP/DPPOS. DPP Research Group. Diabetes Care 2012;35:723-730.
  23. Widness JA, Susa JB, Garcia JF et al. Increased erythropoiesis and elevated erythropoietin infants born to diabetic mothers and in hyperinsulinemic rhesus fetuses. J Clin Invest.1981; 67: 637-42.
  24. Robest MD, Hubbell JP et al. Association between maternal diabetes and the respiratory distress syndrome in the newborn. N Engl J Med. 1976; 294:537-60.
  25. Kalter H. Perinatal and congenital malformations in infants born to women with insulin-dependent diabetes mellitus: United States, Canada and Europe, 1940-1966. MMWR. 1990; 39: 363-5.
  26. Mills J L, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week: Implications fot treatment. Diabetes.1979; 28: 292.
  27. Mills J, knopp RH, Simpson Jl et al. Lack of relation of increased malformations rates in infants of diabetic mothers to glicemic control during organogenesis. N Engl J Med. 1988; 318: 671-6.
  28.  Connel FA, Vadheim C, Emanuel I. Diabetes in pregnancy: A population based study of incidence, referral for care and perinatal mortality. Am J Obstet Gynecol. 1985; 151: 598-603.
  29. Centers for Disease Control. Recommendations for use of folic acid to reduce the numbers of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR Recommendations and Reports. 1992; 41:1-7.
  30. Chew E, Mills JL, Metzger B et al. Metabolic control and progression of retinopathy. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care. 1995; 18(5): 631-7.
  31. Rossing K, Jacobsen P, Hommel E et al. Pregnancy and progression of diabetic nephropathy.Diabetologia.2002; 45(1): 36-41.
  32. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Preconception Care of  Women With Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(suppl 1): S76-8.
  33. Sibai BM, Caritis S, Hauth J, Lindheimer M et al. Risks of pre-eclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pre-gestational diabetes mellitus. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182(2): 363-9.
  34. Kovilam O, Khoury J, Miodovnik M, Chames M, Spinnato J, Sibai B. Spontaneous preterm delivery in the type I diabetic pregnancy: the role of glicemic control. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11(4): 245-8.
  35. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003; 102(4):857-8.62.
  36. Rosenstock J. Insulin therapy: optimizing control in type 1 and type 2 diabetes. Clin Cornerstone. 2001; 4(2): 50-64.
  37. Dunn CJ, Plosker GL, Keating GM, McKeage K, Scott Lj. Insulin glargine: an update review of its use in the management of diabetes mellitus. Drugs. 2003; 63: 1743-78.
  38. Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents and children with diabetes. Posgrad Med. 2002;111: 69-77.
    38a.  Mukhopadhyay A,  Farrel T, Fraser RB, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion vs. intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Am J Obstetr Gynecol 2007;197: 447-156,
  39. Kerssen A, de Valk HW, Visser GH. Day-to-day glucose variability during pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: glucose profiles measured with the Continuous Glucose Monitoring System. BJOG. 2004; 111(9): 919-24.
  40. Langer O. Oral hypoglycemic agents in pregnancy: Their time has come. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 12(6): 376-83.
  41. Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Human Reprodution. 2002; 17: 2858-64.
  42. Kuhl C. Glucose metabolism during and after pregnancy in normal and gestational diabetic women: Influence of normal pregnancy on serum glucose and insulin concentration during basal fasting condition and after a challenge with glucose. Acta Endocrinol (Copenh). 1975; 79: 709-19.
  43. Steel JM, Johnstone FD. Hume R. Insulin requirements during pregnancy in women with type I diabetes. Obstet Gynecol. 1994; 83: 253-8.
  44. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR: Longitudinal changes in carbohydrate metabolism in pregnant control subjects and women with gestational diabetes(abstract 458). In Programs and Abstracts of the Society for Gynecologic Investigation 39th Annual Meeting, San Antonio. 1992, p 129.
  45. Langer O, Anyaeghunam A, Brustman L, et al: Pregestational diabetes: Insulin requirements throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1988; 55: 616-21.
  46. Yen SSC, Vela P, Tsai UH, et al: Impairment of growth hormone secretion in response to hypoglycemia during early and late pregnancy. J Clin Endocrinol Metab.1971; 31:29.
  47. Feig DS, Briggs GC, Kraemer JM et al. Transfer of glyburide and glipizide into breast milk. Diabetes Care 2005;28:1851-1855.
  48. Gagne M, Leff E, Jefferis S. The breast-feeding experience of women with type I diabetes. Health Care Wom Int. 1992; 13:249-53.
  49. Briggs Gc,Ambrose PJ, Nageote MP, et al.Transfer of metformin into human milk. Diabetologia 2005;105:1437-1441.

Ler 110856 vezes Última modificação em Quinta, 01 Outubro 2015 10:20