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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 09 - Particularidades do tratamento do paciente diabético idoso

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Capítulo 09 - Particularidades do tratamento do paciente diabético idoso

 

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Dr. Antonio Carlos Lerário

> Professor Livre Docente de Endocrinologia da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
> Médico Assistente do Núcleo de Diabetes e Coração do Instituto do Coração do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

 

Nas últimas décadas, tem sido observado um expressivo aumento da expectativa de vida e envelhecimento da população, especialmente em países em desenvolvimento. No Brasil, à partir da década de 1950, uma acentuada modificação do tipo de distribuição etária da população tem sido também observada, passando de um predomínio da população jovem - nesta época 50% dos indivíduos era constituída de indivíduos com idades menores do que 18 anos - para um gradual aumento das faixas populacionais mais idosas, se elevando a participação de indivíduos com idades acima de 60 anos, cuja prevalência é estimada alcançar 25 % da população, até o ano de 2025.

Uma das diversas implicações advindas do envelhecimento populacional, que incluem modificações dos custos atuariais, programas sociais e ocupacionais, destaca-se o crescente aumento da prevalência e importância das doenças crônicas como as doenças circulatórias, os processos degenerativos ósteo articulares, as doença pulmonares e especialmente as alterações neuropsiquiátricas cognitivas e o diabetes, que atualmente passou a constituir um importante problema de saúde pública devido ao seu elevado impacto como fator de morbidade, mortalidade, piora da qualidade de vida e de custos da assistenciais de saúde.

 

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O DIABETES E O ENVELHECIMENTO

mod4-cap9-destaque-1-lRecentes dados epidemiológicos tem evidenciado que entre as doenças crônicas, o Diabetes Mellitus tipo 2 vem apresentado um dos maiores incrementos de prevalência, adquirindo características epidêmicas, especialmente na população com faixas etárias mais idosas, sendo que a atual prevalência na população com idades superiores a 60 anos estimada em 20 %, tende ainda a aumentar em aproximadamente 50% nas próximas 2 décadas. Além de apresentarem um maior de risco para as complicações micro- e macroangiopáticas devido ao maior tempo de exposição ao diabetes, os pacientes com idosos com diabetes estão ainda sujeitos a ter o seu quadro clínico agravado por doenças crônicas, degenerativas e deficiências funcionais associadas ao envelhecimento, que conjuntamente tornam não somente o seu tratamento muito mais complexo como pioram a qualidade e a expectativa de sobrevida. Quando comparados a população diabética não idosa os pacientes idosos com diabetes apresentam comumente uma condição particular da senilidade de agravamento das condições de saúde conhecida como Síndromes Geriátricas (SG), que são alterações associadas ao envelhecimento orgânico e da ação deletéria acumulada nos diferentes sistemas decorrentes das doenças crônicas. São consideradas como componentes da SG: o maior risco às fraturas associadas à uma maior tendência a quedas e a osteoporose, a incontinência e urgência urinárias, a depressão, à piora cognitiva e a perda da massa e força muscular que levam  a incapacidade funcional para a realização de exercícios físicos e mesmo para as atividades físicas diárias que conjuntamente causam ao indivíduo idoso um estado de "fragilidade" que o tornam estes indivíduos muito mais suscetíveis  perder a sua capacidade física e de desenvolver  novas enfermidades.

 

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O DIABETES E AS SÍNDROMES GERIÁTRICAS

Estudos e coortes e epidemiológicos tem evidenciado uma relação de reciprocidade entre o diabetes e de componentes da síndrome geriátrica que resultam no agravamento das condições de saúde do idoso com diabetes, especialmente:

Incapacidade funcional: Alguns estudos transversais tem sistematicamente demonstrado que quando comparado ao idoso não diabético, o paciente DM idoso apresenta uma menor capacidade em realizar uma série de atividades diárias como usar transporte público, pagar contas, fazer compras, ler livros e revistas, preencher formulários, ter atividades intelectuais e ter atividades sociais que pioravam com o aumento a faixa etária, sendo que o risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver capacidade funcional nas atividades rotineiras domesticas como tomar levantar da cama, banho, se vestir, se alimentar.

Depressão: Vários estudos epidemiológicos têm indicado que indivíduos diabéticos apresentam uma prevalência 10 a 30% maior de desenvolver um quadro depressivo, que se causa uma redução do desempenho laboral, qualidade do sono, relacionamento familiar e social e a piora da sensação de bem estar e a qualidade de vida.

Quedas: Uma maior frequência de fraturas é associada a quedas de idosos que levam a uma acentuada piora da qualidade de vida e na redução da atividade física, que reconhecidamente dificultam o controle glicêmico necessário para a prevenção das complicações diabéticas. Pacientes DM apresentam um maior risco às quedas que são relacionadas à piora da visão, artrite, perda de força muscular, alterações da marcha, neuropatia, obesidade e a hipoglicemias.

Incontinência urinária: Pacientes idosos DM apresentam uma maior urgência urinária e incontinência que são geralmente associadas à perda de tônus muscular e esfincteriano e a neuropatia que podem contribuir para a maior incidência de infecção urinária e desconforto social.

Desnutrição: A perda de peso é frequentemente observada em pacientes idoso diabéticos, sendo relacionada a inapetência e ao aumento do catabolismo protéico que podem estar associados a insuficiência renal, maior risco de infecções e a deficiência de vitamina D.

As alterações cognitivas: O DM tem um risco 1,6 a 3 vezes maior de apresentar alterações cognitivas devidas tanto ao processo de aterosclerose vascular cerebral como ao desenvolvimento processos degenerativos do tecido nervoso cerebral como a Doença de Alzheimer. Entretanto, apesar desta associação ser mais evidente em relação às alterações a vasculares, persiste uma controvérsia destes achados em relação à Doença de Alzheimer devido a falta de acurácia e de reprodutibilidade dos testes diagnósticos clínicos para esta patologia.

 

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CONTROLE GLICÊMICO E SÍNDROME GERIÁTRICA

O desenvolvimento ou ao agravamento de síndromes geriátricas pode ser causada tanto das alterações metabólicas consequentes a ação direta da hiperglicemia acentuada (ex: a fraqueza geral causando a incapacidade funcional: poliúria facilitando a incontinência urinária; o aumento do catabolismo protéico e alterações cognitivas levando a desnutrição) como dos efeitos deletérios da hiperglicemia crônica causando as complicações crônicas do diabetes. Entretanto, a manutenção de um controle glicêmico rigoroso persistente em níveis próximos aos fisiológicos (HbA1c: 6,5 – 7,0) , obtida pelo tratamento intensivo recomendada para a população diabética em geral, tem sido questionada em relação à alguns idosos diabéticos devido à uma potencial ação adversa da hipoglicemia como fator de mortalidade e piora da qualidade de vida. Enquanto, Gao estudando 1139 pacientes com idades >65 anos, observou que indivíduos com HbA1c > 7,5 apresentaram um risco aumentado para a CV e mortalidade, confirmando as recomendações preconizadas que o controle ideal seria < A1c <7,0, o estudo Health, Ageing and Body Composition constatou que a HbA1c < 6,0 se relacionou o maior risco de quedas provavelmente pela hipoglicemia e  Nelson e col. observaram  que o risco de queda em indivíduos com > 75 anos aumenta com HbA1c < 7,0 provavelmente devido à maior frequência de hipoglicemias.

Recentemente, Currie C e col. estudando 47970 pacientes diabéticos idades ≥50 anos tratados intensivamente com terapia oral combinada ou insulina relataram uma maior mortalidade, não somente em pacientes nos grupos com HbA1c mais elevadas (HR: 1,79) e mais baixas (1,52). Achados semelhantes foram também relatados por Calles-Escandon J e col. que ao revisar os dados de uma coorte de aproximadamente 5.000 pacientes diabéticos do estudo randomizado ACCORD, que foram mantidos por 5 anos em um controle glicêmico rigoroso,  evidenciaram um maior índice de mortalidade em pacientes que apresentavam valores de HbA1c maiores que 8,5 e menores que 7,0. Na sua discussão atribui a possibilidade de que o aumento de mortalidade em pacientes com HbA1c baixos tenha se e relacionado ao maior prevalência de quadros hipoglicêmicos. Considerando estes achados, alguns autores preconizam para pacientes idosos um menor rigor em se manter níveis baixos de HbA1c. Em suas recomendações atuais, o Grupo de Trabalho Europeu de Diabetes para Pessoas Idosas (European Diabetes Working Party for Older People) considera como mais seguros os seguintes alvos de tratamento para o tratamento de indivíduos diabéticos idosos: HA1c ≤ 7,0 e glicemias basais entre 80 e 114 mg/dL em pacientes com bom estado funcional e níveis de HbA1c ≤ 8,0% e glicemias basais entre 96 e 130 mg/dL em pacientes com fragilidade ou doença avançada. Para pacientes idosos com SG com comorbidades o controle glicêmico deverá ser individualizado em função da idade, expectativa de vida, SG, preferências do paciente, numero e de medicamentos em uso (polifarmácia) e da presença alterações cognitivas.

As recomendações para os cuidados terapêuticos relativos à pacientes diabéticos idosos, da American Diabetes Association (ADA) de 2014, consideram que as metas do controle glicêmico preconizadas para pacientes adultos com diabetes podem ser individualmente relaxadas quando o paciente apresenta uma menor expectativa de sobrevida e condições clínicas geriátricas devido ao maior risco dos pacientes idosos de apresentarem hipoglicemias, entretanto recomentam também que deve-se evitar concentrações elevadas de glicemias possam causar sintomas ou aumentar o risco para desenvolver um quadro metabólico grave associado a hiperglicemia aguda. Pacientes idosos hígidos, sem alterações cognitivas e com maior expectativa de vida deverão seguir as metas e receber cuidados similares aos demais pacientes adultos com diabetes. Os demais fatores de risco cardiovasculares, especialmente a hipertensão, deverão ser tratados intensivamente exceto quando existem condições individuais de efeitos colaterais ou menor custo benefício.

 

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CUIDADOS PARTICULARES DE INTERVENÇÃO NO PACIENTE DIABÉTICO IDOSO

Assim como o diabetes traz ao paciente idoso um aumento de risco para às SG, a presença das SG dificultam o tratamento do diabetes facilitando o desenvolvimento de alterações cognitivas e da depressão que por sua vez passa a agir adversamente na piora do controle glicêmico e nas complicações crônicas do diabetes, criando um ciclo vicioso que aumenta a mortalidade. Portanto, é importante que o médico que no acompanhamento médico do paciente idoso diabético faça conjuntamente com o tratamento convencional do diabetes, uma avaliação clínica criteriosa com um enfoque no diagnostico dos componentes da SG valorizando dados como a qualidade de visão, marcha, capacidade física, cognição, estado mental, depressão, e inicie precocemente o seu tratamento preventivo com base na pratica de exercícios (que incluem o exercício muscular aeróbio pode retardar ou diminuir a incapacidade física), nos cuidados nutricionais e no uso de medicamentos.

O tratamento de resistência de membros inferiores é muito importante para garantir a liberdade individual do idoso. O treinamento físico deverá incluir medidas que possa evitar quedas assim como o maior cuidado com uso de drogas psicotrópicas o uso excessivo de medicamentos antidiabéticos. A alimentação adequada para o estilo de vida do paciente pode evitar não somente o descontrole ou variabilidade glicêmica e a obesidade mas, também, a desnutrição mais comum em idosos, visando melhorar a sua qualidade de vida e o bem estar. Outras medidas de orientação do paciente incluem como e quando utilizar a toalete, o treinamento da musculatura pélvica, a perda de peso, o tratamento da depressão com drogas antidepressivas, o suporte psicológico e uso de medicações que não interfiram no seu bem estar ou que piorem a incontinência urinária.

 

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CONSIDERAÇÕES QUANTO AO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DIABETES

O tratamento medicamentoso para a manutenção do controle glicêmico de pacientes diabéticos idosos utiliza os mesmos fármacos utilizados para a população diabética não-idosa, mas é importante que seu emprego leve em consideração os seus efeitos adversos, a facilidade posológica e as condições clínicas individuais de cada paciente. Uma atenção especial deverá às interações medicamentosas e aos efeitos colaterais terapêuticos uma vez que pacientes idosos geralmente utilizam um numero elevado de medicamentos. Os efeitos colaterais associados aos medicamentos antidiabéticos deverão ser considerados em função de alterações funcionais dos pacientes (insuficiência renal, edema, alt. digestivas etc.) ou de risco de hipoglicemias, eventos cardiovasculares etc.), insuficiências que estão sujeitos os pacientes idosos. Descrevemos abaixo particularidades a serem consideradas para a escolha do agente antidiabético.

Biguanidas: A metformina é a droga de primeira escolha para o paciente diabético tipo 2, especialmente os com excesso de peso, por não estar associada à hipoglicemia (quando em monoterapia) e por não promover o ganho ou reduzir o peso reduzir peso corporal. Por poderem causar a perda do apetite e a perda de peso, deve-se ter cautela no uso de metformina em pacientes com fragilidade. O emprego deverá ser evitado em pacientes com insuficiência renal, cardíaca e hepática devido ao risco do desenvolvimento de acidose lática.

Sulfoniluréias: A sulfoniluréia é um dos antidiabéticos orais de maior eficácia na redução dos níveis glicêmicos e são utilizados rotineiramente após a falha da terapia dietética ou com o uso de isolado de metformina, inibidores da alfaglicosidases e tiazolidenidionas. Um maior cuidado é recomendado do seu emprego em pacientes idosos devido ao maior risco de causarem hipoglicemias relacionadas ao natural decréscimo da função renal associada ao envelhecimento. Outras ações indesejáveis ligadas ao uso de sulfoniluréias são relacionadas à facilitação do ganho de peso e os efeitos inibitórios das sulfas de primeira geração no pré-condicionamento isquêmico em pacientes corionariopatas.

Glinidas: Apesar de também ser um secretagogo de insulina, seu emprego apresenta um perfil de ação mais conveniente para pacientes diabético, reduzindo potencialmente o risco de hipoglicemias nos períodos de jejum noturno e pós-prandial tardio, em função de seu tempo de ação mais curto que o das sulfonilureias. Apesar desta vantagem de emprego em relação às sulfonilureias, tem como potencial inconveniência a necessidade de ser utilizada em várias doses diárias precedendo as refeições principais, condição esta, que traz maior dificuldade de aderência terapêutica ao paciente idoso que geralmente utiliza múltiplos medicamentos.

Inibidores da alfaglicosidades: Por atuar primordialmente na hiperglicemia pós-prandial, sua ação é adequada para pacientes idosos, evitando hipoglicemias no jejum prolongado, especialmente na madrugada. Pode ser potencialmente útil em pacientes idosos com constipação intestinal e quando os outros agentes orais não são tolerados. A sua utilização pode ser limitada devido a baixa eficácia de sua ação hipoglicemiante e os seus efeitos adversos gastrointestinais, especialmente a flatulência a diarréia e desconforto abdominal.

Tiazolidenidionas: Por reduzir a resistência à insulina, as tiazolidenidionas melhoram o controle glicêmico sem apresentar riscos causar hipoglicemias, quando utilizada em monoterapia, por não estar associada ao desenvolvimento de acidose lática descrita com o uso de metformina. Entretanto, seu emprego deve ser evitado em pacientes idosos com insuficiência cardíaca e edemaciados, por poderem causar um aumento da retenção hídrica, agravando o quadro de insuficiência cardíaca congestiva. Seu uso deve também ser evitado em mulheres com história familiar de fraturas ósseas e com redução da densidade óssea, considerando que é descrita uma associação do uso de tiazolidenidionas com a osteoporose e a maior incidência fraturas ósseas.

Incretinas: Por melhorar o controle glicêmico, não aumentar o peso corpóreo, ter uma fácil posologia e apresentar poucos efeitos colaterais, as gliptinas (vildagliptina, sitagliptina e saxagliptina) constituem uma boa opção terapêutica antidiabética para pacientes idosos diabéticos. A limitação de seu uso se restringe a pacientes com quadros infecciosos respiratórios, considerando que uma discreta maior incidência de infecções respiratórias é descrita em pacientes que utilizam estes inibidores do DPP-IV. O emprego de incretinomiméticos em pacientes diabéticos idosos tem como principais vantagens a eficácia em reduzir os níveis glicêmicos e por promover a perda de peso corporal geralmente que é benéfica a pacientes DM obesos. Os incretinomiméticos não devem ser prescritos em pacientes idosos que apresentam sintomas gastrointestinais associados ao uso destas drogas e em pacientes com desnutrição e fragilidade além da maior dificuldade ligada à necessidade de serem injetadas por via parenteral. Recomenda-se a monitorização laboratorial periódica destes pacientes das concentrações séricas de lipase e amilase reduzindo o risco do desenvolvimento de pancreatites.

 

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CONCLUSÕES

O acompanhamento médico do indivíduo diabético idoso apresenta algumas particularidades específicas em relação aos demais pacientes diabéticos devidas ao agravamento de suas condições clínicas consequentes às deficiências funcionais de diferentes órgãos relacionadas à maior prevalência de comorbidades associadas ao envelhecimento. Algumas condições comumente observadas nos indivíduos idosos como a interação ou incompatibilidade medicamentosa, a falta de comprometimento do paciente e de aderência em relação ao tratamento, a piora da qualidade de vida, a coexistência com outros fatores de morbidade e especialmente o estado de fragilidade, usualmente dificultam de forma significativa a implementação das estratégias e algoritmos preconizados para o seu tratamento e contribuem para a redução da sua expectativa de vida. Portanto, para que possamos lhes garantir uma maior efetividade da nossa abordagem terapêutica é necessário complementar (quando indicado) as estratégias terapêuticas preconizadas para o tratamento os demais pacientes diabéticos com uma especial atenção para as suas alterações geriátricas, comentadas anteriormente neste texto. Apesar de ainda faltam estudos clínicos randomizados que comprovem a sua eficácia ou que estabeleçam condutas específicas para este grupo de pacientes, é reconhecida a importância destas recomendações apresentadas, que procuram para poder obter simultaneamente o maior êxito e menor o risco terapêutico que permitam garantir  a qualidade de vida dos pacientes diabéticos idosos.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

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