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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 10 - Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos

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Capítulo 10 - Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos

 

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Dr. Roberto A Raduan

> Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional São Paulo
> Chefe do Serviço de Medicina Interna da Beneficência Portuguesa-SP

 

1
INTRODUÇÃO

Hiperglicemia, quando não tratada, pode ter um impacto negativo no prognóstico do paciente, e nos desfechos clínicos durante a internação e após a alta. A prevalência de hiperglicemia em pacientes hospitalizados é alta e pode estar associada com múltiplos fatores: primeiro o número de diabéticos não diagnosticados é alto (em torno de um terço). Além disto, o diabetes por si contribui para internações devido à maior possibilidade de doenças cardiovasculares, insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou outras complicações. Finalmente, hiperglicemia pode aparecer durante períodos de stress metabólico agudo ou injúria traumática, desenvolver como resultado de cirurgia, ou como efeito adverso de tratamentos com medicações.

Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose na presença de doenças agudas. Em pacientes internados é um fenômeno frequentemente observado. Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (ex, epinefrina e cortisol), o uso de medicações tais como corticóides e catecolaminas, e a liberação de mediadores como nos casos de sepse ou trauma cirúrgico (figura 1).

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Figura 1 – Mecanismos de formação do estresse hiperglicêmico em pacientes críticos. Adaptado de: Inzucchi, SE

 

Todas as condições acima citadas inibem a liberação e a ação da insulina, portanto, aumentando a neoglicogenese, inibindo a síntese de glicogênio e dificultando a captação de glicose mediada pela insulina, nos tecidos periféricos. As soluções intravenosas de glicose comumente utilizadas em nutrição parenteral e na administração de antibióticos, também colaboram.

A hiperglicemia na UTI se mostrou mais associada a desfechos adversos em pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, do que naqueles sabidamente diabéticos. Esta associação reflete a severidade da doença (por exemplo, maior possibilidade de hiperglicemia em pacientes mais graves), porém, a hiperglicemia por si pode também contribuir para elevar a gravidade da doença (figura 2).

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Figura 2 – Hiperglicemia como marcador independente de mortalidade intra-hospitalar

 

Vários mecanismos foram propostos para explicar como a hiperglicemia pode causar danos. Entre eles, um aumento de susceptibilidade para sepse, é provavelmente o maior responsável pelos desfechos adversos, em pacientes criticamente doentes (figura 3).

 

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Figura 3 – Causas e efeitos da hiperglicemia de estresse

 

2
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA

Tradicionalmente, hiperglicemia aguda era definida como glicemia aleatória maior que 200 mg/dL mas, em 2010, a American Diabetes Association propôs um limite de 140 mg/dL, porem em 2013, com novas evidencias de risco de hipoglicemia, foi estabelecido como valor máximo aceitável 180 mg/dL. Em pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, a hemoglobina glicosilada deve ser medida; valores acima de 6,5% indicam existência prévia da doença e necessidade das devidas orientações por ocasião da alta.

Em estudo previamente publicado, foi relatada hiperglicemia presente em 38% dos pacientes admitidos em hospital e 1/3 destes não tinham história de diabetes antes da admissão.

 

3
ABORDAGEM CLÍNICA E TERAPÊUTICA

Estudos sobre insulinoterapia intensiva

Antes de 2001, na ausência de evidencias que controle glicêmico intensivo pudesse influenciar o risco de doença ou morte, pouca atenção era dada ao controle da glicemia nas UTIs. Durante a última década, vários estudos prospectivos randomizados relataram que controle glicêmico adequado reduz a mortalidade a curto e longo prazo, falência de múltiplos órgãos e infecções sistêmicas, permanência no hospital e na UTI, e custos hospitalares totais.

A tabela 1 resume as principais conclusões dos estudos clínicos de maior significado na área de hiperglicemia intra-hospitalar, que geraram um consenso da AACE e da ADA propondo controle rigoroso da glicemia.

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Figura 4 – Resultados do “The Portland Diabetic Project”,
mostrando o aumento da mortalidade cirúrgica proporcionalmente ao aumento da glicemia

 

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Figura 5 – Benefícios sobre a mortalidade e a morbidade com a terapia intensiva em pacientes cirúrgicos

 

Baseado nestes estudos, e em outros menos bem controlados, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) emitiu um consenso recomendando uma meta de glicose sanguínea de 110 mg/dL, em pacientes de UTI, independentemente da presença ou ausência de um diagnóstico prévio de diabetes, e uma meta pré prandial de 110 mg/dL, e nível máximo pós prandial menor do que 180 mg/dL, em pacientes fora da UTI. Uma análise detalhada dos dados nos quais o consenso da AACE foi gerado, não parece justificar uma diretriz tão rigorosa e abrangente, com a implicação que uma única meta de glicemia se ajusta a todos os casos. As principais críticas a este consenso são: (a) os estudos em que ele foi baseado foram realizados em UTIs cirúrgicas e não clínicas ou em enfermarias. (b) com exceção de poucos estudos [7,8,9] a maioria dos estudos não foi randomizada ou controlada. (c) Estes estudos não mostraram diferenças na mortalidade entre o grupo intensivo vs. controle durante os primeiros 3 a 5 dias de cuidados intensivos; e mais importante, um número crescente de estudos clínicos prospectivos, randomizados, realizados posteriormente, falharam em mostrar efeitos benéficos de controle glicêmico intensivo em pacientes críticos.

 

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Ainda nesse mesmo ano, Kosiborod et al publicaram no Circulation um estudo que comparava glicemia média dos pacientes durante a internação e mortalidade. Os achados revelaram como no gráfico abaixo, uma curva em forma de J, ou seja, a hipoglicemia também deve ser evitada a todo custo (figura 6). [14]

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Figura 6 – Glicemia média e mortalidade hospitalar: risco relativo de morte em relação à glicemia média

 

O maior estudo de controle glicêmico restrito em UTIs, o "Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE SUGAR), incluiu 6.104 pacientes cirúrgicos e clínicos – mais do que os outros todos juntos – em 42 centros [15]. Quando comparado com o grupo controle, o grupo de terapia intensiva neste estudo teve um aumento absoluto na mortalidade de 2,6% e um aumento importante na incidência de hipoglicemia (6,8% vs. 0,5%). O objetivo da glicemia no grupo intensivo era semelhante aos estudos anteriores, mas o obtido foi maior (118 +/- 25 mg/dL) e o grupo controle <180 mg/dL (valor atingido 145 mg/dL). Portanto, neste estudo as metas do grupo controle, também atingidas com quantidades razoáveis de insulina IV, foram moderadas e não permissivas. A mortalidade do grupo controle neste estudo foi de 24,9%, bem menor que a prevista de 39% (score APACHE II).

Uma meta- analise de 26 estudos (muitos menos ambiciosos em termos de metas de glicemia que os estudos inicialmente citados) e que incluiu mais de 13.500 pacientes mostrou que o controle restrito da glicemia (80 a 110 mg/dL) não tem efeito positivo sobre a mortalidade e aumenta muito a hipoglicemia, que foi seis vezes maior [16]. Entretanto, a análise mostrou que em um grupo de pacientes cirúrgicos houve redução da mortalidade com o controle intensivo (RR 0,63, 95% CI, 0,44 a 0,91).

Em 2010, publicação de outra meta-análise na revista CHEST, com sete estudos randomizados e controlados e 11.425 pacientes, incluindo os dois estudos de Leuven e o NICE-SUGAR, concluiu que não existem dados que evidenciem que metas de glicemias rígidas melhorem desfechos clínicos [17]. O autor sugere que a infusão excessiva de glicose IV nos estudos da Dra Van den Berghe, explicariam os resultados conflitantes por ela obtidos.

Diretrizes propostas por diferentes sociedades

A Surviving Sepsis Campaign, em 2009, propôs inicio de tratamento com glicemias acima de 180 mg/dL, com metas de 150 mg/dL, sem definição de hipoglicemia.

Em 2008 a American Heart Association, antes da publicação do NICE SUGAR, propôs para pacientes em UTI com síndromes coronarianas agudas, início de ação com valores acima de 180 mg/dL e metas entre 90 e 140 mg/dL.

Em 2012 a Endocrine Society publicou suas diretrizes sobre o tema:

  • Realizar controle de glicemia capilar antes das refeições e ao deitar se o paciente estiver se alimentando, cada 4-6 horas se estiver em jejum ou dieta enteral contínua.
  • Metas de glicemia pré prandial < 140 mg/dL, qualquer glicemia < 180mg/dL.
  • Iniciar insulina com dieta enteral se glicemia > 140 mg/dL.
  • Níveis mais baixos podem ser objetivados em pacientes que possam atingi-los sem risco de hipoglicemia. Níveis mais altos podem ser considerados em pacientes com doença terminal, com expectativa de vida limitada ou alto risco de hipoglicemia.

As diretrizes do ADA 2013 confirmam início de insulinoterapia endovenosa em pacientes críticos para valores acima de 180 mg/dL, objetivando manutenção da glicemia entre 140 e 180 mg/dL, utilizando protocolo que tenha demonstrado eficácia e segurança com relação a hipoglicemia. Metas mais rigorosas podem ser interessantes em pacientes selecionados.

Considerações importantes sobre monitorização e insulinoterapia

A monitorização da glicemia pode ser feita com amostras colhidas de diferentes locais, tais como cateteres venosos, arteriais, ou "ponta de dedo". Estar atento para não haver contaminação por soluções endovenosas ricas em glicose. Na glicemia capilar a presença de edema, hipoperfusão ou anemia, pode alterar o resultado.

Os protocolos de infusão de insulina devem ser bem validados, de fácil entendimento pela enfermagem, e o ritmo da infusão deve acompanhar as variações da glicemia.

A variabilidade glicêmica, ou seja, a amplitude das alterações das glicemias é importante fator de aumento de mortalidade, independente do valor da glicemia. O uso intra-hospitalar do CGMS nos parece promissor e útil neste aspecto em particular.

A incapacidade do doente crítico em utilizar mecanismos de defesa contra hipoglicemia, já foi apontado como motivo suficiente para não usar metas glicêmica muito rígidas. A relação entre a hipoglicemia e o aumento da mortalidade foi observada em todos os estudos anteriormente citados.

 

4
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Embora os resultados dos estudos randomizados de insulinoterapia intensiva na UTI tenham sido inconsistentes, a maioria dos dados não sustenta uma hipótese de benefício de sobrevida com metas rígidas, e alguns dados sugerem aumento da mortalidade.

Todos os estudos, nos quais as metas de glicemia do grupo intensivo eram de 80 a 110 mg/dL, mostraram aumento excessivo de episódios hipoglicêmicos.

Por outro lado, a hiperglicemia, por si, está associada com risco aumentado de eventos adversos.

Em face destas evidencias, na dependência de novos dados que nos guiem para níveis ótimos de glicemia, nós recomendamos alvos entre 140 a 180 mg/dL (o que está de acordo com as diretrizes mais recentes), usando um protocolo preestabelecido de amplo conhecimento do staff da instituição, e com monitorização frequente da glicemia.

Considerando os objetivos moderados propostos para os níveis da glicemia, nós recomendamos que o suporte nutricional deva ser introduzido gradualmente, de preferência por via enteral, e que a infusão de grandes quantidades de glicose intravenosa, sejam evitadas.

Quando ocorre a transição de insulina endovenosa para sub cutânea, precauções devem ser tomadas para evitar o escape do controle glicêmico.

 

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MANUSEIO DO DIABETES E DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES INTERNADOS NÃO CRÍTICOS

A hiperglicemia em pacientes hospitalizados é um problema freqüente, nem sempre valorizada, e associada com desfechos clínicos indesejáveis.

Este Posicionamento Oficial da SBD visa a sugestão de metas a serem atingidas e a proposição de esquemas terapêuticos eficientes para alcançá-las.

Controle farmacológico da glicemia: insulina é a droga de escolha

Embora os agentes orais sejam amplamente usados em pacientes ambulatoriais, existem muitas desvantagens em mantê-los durante a internação. Os secretagogos de insulina causam hipoglicemia se houver necessidade de jejum, ou redução da ingestão calórica. Estas hipoglicemias podem ser de longa duração.

A metformina envolve risco de acidose lática na vigência de falência renal, falência circulatória ou hipoxemia, complicações gastro intestinais, e inconveniência de seu uso na necessidade de contrastes radiológicos.

As tiazolidinedionas têm início de ação demorado, e estão associadas à retenção de líquidos e insuficiência cardíaca congestiva.

Os análogos de GLP-1 e os inibidores de DPP IV são drogas relativamente recentes, e com experiências limitadas nestes pacientes.

Ao contrário, a insulina age rapidamente, responde bem às titulações da dose, e pode ser utilizada em praticamente todos os pacientes, e em qualquer condição clínica para controlar a glicemia. A via de administração endovenosa é a preferida nos pacientes críticos, e a via subcutânea nos pacientes não críticos.

Alvos glicêmicos em pacientes não críticos durante internação

As diretrizes da American Diabetes Association de 2013 recomendam níveis de glicemia pré refeição abaixo de 140 mg/dL e glicemias a qualquer momento abaixo de 180 mg/dL.

A prescrição de horário para atingir estas metas deve incluir insulina basal, prandial e correcional.

Reposição fisiológica de insulina (basal- bolus mais dose de correção)

Pacientes quando hospitalizados sofrem uma mudança radical de sua rotina, tanto na parte nutricional quanto no seu tratamento medicamentoso. Existe ainda o estresse da doença de base, e o uso de medicações que podem impactar no controle da glicemia.

O programa de insulinização do paciente internado necessita ser suficientemente flexível, para permitir a manutenção do controle glicêmico na presença das mais tumultuadas circunstâncias.

Um regime fisiológico de insulina pode ser definido como tendo três componentes: insulina basal, insulina prandial (ou nutricional) e insulina de correção (ou suplementar).

A dose total de insulina (DTI) é a soma destes três componentes, e representa a quantidade de insulina requerida em um dia, desde que a nutrição seja adequada.

Aproximadamente 50% da DTI é insulina basal e 50% é insulina prandial. A dose de insulina de correção é dada quando o regime basal + prandial prescrito não atinge as metas desejadas.

Vale ressaltar que a DTI de pacientes internados é maior do que as domiciliares, devido à ação dos hormônios contra reguladores e a fatores previamente mencionados e que, por outro lado, à medida que o paciente melhora, as necessidades de insulina vão diminuindo podendo, em alguns casos, se tornar desnecessária.

A insulina basal exógena a ser utilizada, preferencialmente, é a insulina glargina uma vez ao dia, devido à sua duração de ação (24 hs) e à ausência de pico. Como alternativa temos a insulina detemir, igualmente sem pico, porém com mais curta duração e, finalmente, a insulina NPH, duas a três vezes ao dia, igualmente eficaz, porém com maior incidência de hipoglicemias.

Os novos análogos de insulina basal que estão para serem lançados (degludec) têm perfil de ação ainda mais longo e com menos picos.


A insulina prandial exógena pode ser representada pelos análogos de ação rápida (lispro, asparte ou glulisina) aplicadas imediatamente antes da nutrição (refeição ou dieta enteral), ou ainda insulina regular, sendo que esta apresenta inconveniente de início de ação mais retardada o que, no ambiente hospitalar, representa uma dificuldade a mais para a enfermagem, que deve aplicá-la 30 minutos antes da nutrição.

Para as doses de correção, ou suplementar, deve ser utilizada a mesma insulina da nutrição (ou prandial), sendo adicionada na mesma aplicação. Nesta situação o uso de tabela de correção se justifica, adicionando à insulina prandial prescrita uma correção de acordo com o valor de glicemia obtido.

Sempre que as doses de correção estejam sendo usadas de modo muito freqüente, ou em grande quantidade, devem-se corrigir as doses do basal-bolus que, provavelmente, estarão insuficientes. Uma proporção da insulina de correção usada no dia anterior deve ser distribuída entre basal e prandial, para o dia seguinte.

O diabetes e a hiperglicemia no hospital requerem do médico uma atitude pró-ativa, exigindo acertos diários de dose que, em geral, são baseados no comportamento glicêmico do dia anterior. O uso de tabelas progressivas de insulina de acordo com a glicemia ("sliding scale") isoladamente, se baseia num conceito equivocado, de tratar hiperglicemia com estratégia reativa. Neste tipo de tratamento, a insulina só é aplicada quando o controle metabólico já foi perdido e, freqüentemente, a dose é excessiva, provocando episódios indesejáveis de hipoglicemia. Portanto, o uso isolado de "sliding scale", apesar de amplamente utilizado, é contra indicado nestes pacientes.

Abordagem prática para um esquema fisiológico de insulina

1 - Faça uma estimativa da DTI (dose total diária de insulina)

A DTI pode ser estimada de várias maneiras:

a) Nos pacientes que usavam insulina antes da internação, avalie se o controle glicêmico estava adequado com dosagem da HbA1c, e ajuste a dose de acordo com o resultado. Aumente a dose se o controle estava pobre, e diminua em caso de hipoglicemia.

b) Nos pacientes que não usavam insulina, a estimativa pode ser feita através do peso, ou através da glicemia na admissão.

c) Se o critério adotado for o peso, inicie com 0.4 U/Kg em pacientes aparentemente normo sensitivos à insulina; 0,3 U/Kg em pacientes com alta sensibilidade (magros, idosos, renais crônicos, diabéticos do tipo 1, etc.); e 0,5 U/Kg ou mais em pacientes insulino resistentes (obesos ou recebendo doses altas de corticóides).

Se o critério adotado for a glicemia na admissão, utilizar 0,4 U/Kg para glicemias entre 140 e 200 mg/dL; e 0,5 U/Kg para glicemias entre 201 e 400 mg/dL.

2 - Defina a situação nutricional do paciente (ex: jejum, refeições normais, dieta enteral, etc.).

3 - Decida como a DTI será dividida, e escolha o tipo de insulina que será usada como basal e prandial.

Prescrever 50% da DTI como basal, sendo que em pacientes em dieta enteral 40% pode ser mais conveniente. Administre o restante em doses iguais, divididas em insulinas prandiais de acordo com a dieta que o paciente está recebendo.

Selecione uma tabela de insulina correcional (ou suplementar) a ser utilizada.

4 - Monitorize a glicemia com uma escala apropriada para o regime nutricional e ajuste as doses de insulina de acordo com a necessidade. O acerto deve ser feito pelo médico assistente diariamente.

5 - Para pacientes sendo transferidos da unidade de terapia intensiva para enfermaria, e que vinham em uso de insulina endovenosa, caso ainda não tenha sido feita a transição de insulina EV para SC, utilize a quantidade de insulina recebida em média por hora, nas últimas 6 horas na bomba de infusão, e multiplique por 20 (estimativa mais conservadora), obtendo assim a DTI. Em seguida proceda de maneira idêntica ao anteriormente descrito.

 

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RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO DE CONTROLE DE GLICEMIA DA SOCIEDADE DE MEDICINA HOSPITALAR DOS ESTADOS UNIDOS, PUBLICADAS NO JOURNAL OF HOSPITAL MEDICINE [18] QUANTO AO USO DE INSULINA EM DIFERENTES SITUAÇÕES DE NUTRIÇÃO

A Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar preconiza utilização de insulina em doses distintas conforme as diferentes situações da terapia nutricional (tabela 3).

 

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Exemplo de prescrição de regime basal-bolus com insulina suplementar:

  1. Dieta
  2. Glicemia capilar 4x por dia (pré-refeições e às 23hs)
  3. Glargina 0,4 UI/Kg s/c 24/24 hs ou Detemir cada 12hs
  4. Lispro/Asparte/Glulisina 0,1 UI/Kg s/c antes do café, almoço e jantar
  5. Lispro/Asparte/Glulisina. Acrescentar ao item 4
  • Até 140 – nada
  • 141 a 180 – 2 UI
  • 181 a 220 – 4 UI
  • 221 a 260 – 6 UI
  • 261 a 300 – 8 UI
  • 301 a 350 – 10 UI
  • 351 a 400 – 12 UI
  • > 400 – 14 UI

Não dar lispro/aspart/ glulisina se o paciente não comer ou se glicemia capilar < 70.

 

7
POPULAÇÕES ESPECIAIS

Controle glicêmico perioperatório

Terapia com insulina é a preferida para controle da glicemia durante e após procedimento cirúrgico. A ação nociva da hiperglicemia nos processos cicatriciais e no impedimento de combate adequado ao aparecimento de infecções é fator preponderante de desfechos pós-operatórios inadequados.

Recomendações

Controle rigoroso da glicemia é necessário para melhora dos desfechos, com alvos de glicemia entre 110 e 140 mg/dL.

Procedimentos menores, como cirurgia de catarata, nos quais o paciente não necessita jejum prolongado, pode ser mantida a medicação via oral em uso.

As metas de glicemia em pacientes pós transplante deve ser semelhante ao dos pacientes cirúrgicos em geral.  Deve se dar preferência aos análogos de insulina.

Em 2011, foi publicado no Diabetes Care o estudo Rabbit 2- Surgery [19] que comparou esquema de insulina basal-bolus versus "sliding scale". Trata-se de estudo multicêntrico, randomizado, realizado em pacientes diabéticos submetidos a procedimento cirúrgico e com pós-operatório realizado na enfermaria.

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Figura 7 – O estudo RABBIT Surgery – Níveis de glicose durante terapia com basal bolus e com o esquema Sliding Scale

 

Os antidiabéticos orais eram suspensos na admissão hospitalar, a dose diária total de insulina a ser administrada era de 0,5 U/kg, sendo reduzida para 0,3 U/kg em pacientes com mais de 70 anos e pacientes com insuficiência renal.

Metade da dose era de insulina basal (glargina) e a outra metade dividida em 3 doses nas refeições (glulisina).

Os níveis de glicemia obtidos nos dois grupos se encontram na figura 7 e os desfechos analisados se encontram na figura 8.

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Figura 8 – Complicações pós-operatórias

 

As diferenças observadas nos dois grupos em relação a hipoglicemia são mostradas na figura 9.

 

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Figura 9 – Percentual de pacientes com hipoglicemia durante o esquema basal bolus e durante terapia com sliding scale

 

A conclusão do estudo mostra um controle mais eficaz da glicemia no grupo basal-bolus, que apresenta um número bem menor de complicações, e com diferenças não significativas em termos de hipoglicemia.

Pacientes com infarto agudo do miocárdio

A hiperglicemia está associada com desfechos não desejados no infarto agudo do miocárdio. Se a hiperglicemia é um indicador da gravidade do infarto ou se age como mediador, causando as várias complicações possíveis, permanece controverso. Estas controvérsias são ainda mais importantes pelo fato que pacientes que apresentam hipoglicemia na vigência do infarto, também tem um desfecho clínico indesejável, principalmente devido arritmias e consequente aumento de mortalidade [4-20].

O controle glicêmico restrito definitivamente contribui para diminuir o risco das complicações tais como insuficiência cardíaca congestiva e reinfarto [21].

Recomendações

Hiperglicemia e hipoglicemia devem ser evitados em pacientes com IAM para diminuir a morbidade e a mortalidade. O bom controle da glicemia com insulina, preferencialmente análogos, durante e após o episódio, diminuem o risco das complicações.

Pacientes em terapia com glicocorticoides

Devido a hiperglicemia sustentada que ocorre especialmente durante o período pós prandial, os pacientes em uso de corticoides, devem ter as suas insulinas prandiais tituladas.[22-23] As variações de sensibilidade e necessidade de insulina exigem monitorização da glicemia por ao menos 48 horas em pacientes recebendo altas doses de corticoterapia. O regime basal bolus em vigência deve receber doses correcionais, de acordo com a demanda. Devido a inadequada qualidade das evidencias na literatura médica, formular o melhor tratamento para estes pacientes fica difícil.

Recomendações

  • Monitorização regular e contínua da glicemia é necessária
  • O tratamento deve ser feito com insulina
  • Para pacientes já insulinizados um aumento de 20% na dose diária total pode ser adequado

Pacientes em nutrição enteral

O controle da glicemia é um desafio em pacientes recebendo nutrição enteral, pois ela apresenta acentuada variabilidade de acordo com o tipo e a duração da dieta.

Recomendações

Análogos de insulina basal devem ser preferidos em pacientes internados com dieta enteral e são eficazes se a administração da dieta for contínua.

Em caso de dieta enteral intermitente insulina basal mais múltiplos bolus de insulina prandial antes de cada dieta, estão indicados.

Pacientes em nutrição parenteral

Nutrição parenteral pode ser extremamente deletéria em pacientes diabéticos, criticamente enfermos, pois as grandes quantidades de glicose nas soluções resultam em hiperglicemia grave. O descontrole da glicemia é responsável pela grande incidência de complicações e mortalidade neste grupo de pacientes.

Recomendações

A insulina endovenosa é o tratamento preferido para o controle da hiperglicemia, de preferência incluída no frasco da parenteral.

As metas de glicemia devem ser baseadas na severidade da doença de base.

Condutas possíveis na ocasião da alta hospitalar

Assim como na ocasião da internação, no momento da alta, importantes alterações no tratamento da hiperglicemia costumam acontecer.

Nos pacientes que não recebiam insulina antes da internação e que agora devem utilizá-la, as orientações pertinentes devem ser fornecidas antes da alta, pela equipe hospitalar.

Uma reavaliação antes de 30 dias, após a saída do hospital, é obrigatória.

Pacientes não diabéticos, que apresentaram hiperglicemia durante internação, devem ser adequadamente acompanhados pois tem maiores possibilidades de se tornar diabéticos.

 

8
CONCLUSÃO

Hiperglicemia é uma eventualidade comum em pacientes internados, sendo ainda prejudicial à evolução da doença de base e demandando maiores custos e permanência hospitalar. Estudos clínicos observacionais e randomizados indicam que a melhora do controle glicêmico resulta em taxas menores de complicações tanto nos pacientes clínicos como cirúrgicos.

A implementação de metas e métodos para controle adequado do problema dentro de um hospital é necessário.

O manuseio da hiperglicemia em pacientes não críticos hospitalizados sofreu um processo de transformação, saindo da inadequada tabela progressiva de insulina de acordo com a glicemia, para um esquema mais fisiológico de reposição.

A necessidade do uso de insulina basal em pacientes internados, em associação com a prandial e a complementar, é de fundamental importância. O entendimento dos princípios básicos de um regime fisiológico do uso da insulina nos permite prescrevê-la adequadamente em qualquer situação clínica. O cálculo da dose inicial e a titulação para obtenção das metas pode ser feita de maneira simples e segura.

Os pacientes nas assim chamadas situações especiais, devem ser analisados individualmente, tendo em vista não haver embasamento na literatura médica com evidencias suficientes que permitam estabelecer uma conduta.

A figura 10 mostra uma proposta de algoritmo para orientar a conduta terapêutica em paciente hiperglicêmico e internado na condição não crítico.

 

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Figura 10 – Algoritmo para orientar a conduta terapêutica em paciente hiperglicêmico e internado na condição não crítico. 

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
  2. Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.
  3. Glycemic Control in the ICU Brian P. Kavanagh, M.B., and Karen C. McCowen, M.D. N Engl J Med 2010;363:2540-6.
  4. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized estudo of insulinglucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.
  5. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sterna wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-60 [discussion 360-2].
  6. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-8.
  7. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
  8. Furnary AP, Guangqiang G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2003;125:1007-21.
  9. Malmberg KA. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Br Med J 1997;314:1512-5.
  10. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61.
  11. Zander R, Boldt J, Engelmann L, Mertzlufft F, Sirtl C, Stuttmann R. The design of the VISEP estudo: critical appraisal. Anaesthesist 2007;56: 71-7.
  12. Glucontrol study: comparing the effects of two glucose control regimens by insulin in intensive care unit patients. Available from: http://clinicalestudos.gov/show/NCT00107601
  13. Wiener R,Wiener D and Larson R. Benefits of tight glucose control in critically ill adults: A meta-analyis. JAMA,2008;300(8):933-944
  14. Kosiborod M, Inzucchi S et al. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk. Circulation, 2008; 117; 1018-1027
  15. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 2009; 360:1283-1297March 26, 2009
  16. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data CMAJ 2009;180(8):821-827
  17. Toward Understanding Tight Glycemic Control in the ICU A Systematic Review and Metaanalysis Paul E. Marik, MD, FCCP; and Jean-Charles Preiser, MD CHEST 2010; 137(3):544–55
  18. Wesorick D, O'Malley C, Rushakoff R, Larsen K, Magee M. Management of Diabetes and Hyperglycemia in the Hospital: A Practical Guide to Subcutaneous Insulin Use in the NonCritically Ill, Adult Patient. Journal of Hospital Medicine 2008;3(5);
  19. Umpierrez et al, Diabetes Care 34(2):1-6,2011Randomized study of basal bolus insulin theraphy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery ( The Rabbit 2 – Surgery Trial)
  20. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, et al. Association between hyper- and hypoglycaemia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart J. 2005;26:1255-61.
  21. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, et al. (CREATE-ECLA Trial Group Investigators). Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:437-46.
  22. Reider J, Lin H, DiNardo M, et al. Efficacy of a guideline for treatment of corticosteroid related hyperglycemia in the hospital. Diabetes. 2008;57:A574.
  23. Clore JN, Thurby‑Hay L. Glucocorticoid‑induced hyper-glycemia. Endocr Pract. 2009;15:469‑74.
  24. Inzucchi SE. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006; 355:1903-1911.

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