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Quarta, 30 Abril 2014 00:00

Capítulo 17 - Terapias inovadoras em diabetes: Transplante de pâncreas

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Capítulo 17 - Terapias inovadoras em diabetes: Transplante de pâncreas

 

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Dr. Marcelo Perosa de Miranda

> Mestre em Cirurgia Digestiva pela Faculdade de Medicina da USP
> Coordenador do Programa de Transplante de Pâncreas – Hospitais Beneficência Portuguesa, Bandeirantes e Oswaldo Cruz, SP

 

1
INTRODUÇÃO

Apesar do progresso das diversas opções terapêuticas, o transplante de pâncreas (TP) é atualmente o único tratamento capaz de estabelecer estado euglicêmico permanente e normalizar a hemoglobina glicosilada em portadores de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Seu principal objetivo é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas pode exercer também papel fundamental na estabilização ou reversão de complicações secundárias do DM nos olhos, rins, nervos e sistema cardiovascular.

O primeiro TP em humanos foi realizado em 1.966 por Kelly et al. 12, na Universidade de Minnesota. Desde então os resultados melhoraram progressivamente, quer pelo refinamento técnico-cirúrgico, quer pelo desenvolvimento de novas drogas imunossupressoras. No Brasil, a primeira série clínica de TP ocorreu em Porto Alegre, de 1.987 a 1.993, seguido do início de nosso programa, em São Paulo, a partir de 1.996.

O TP consolidou-se, nas últimas décadas, como procedimento terapêutico eficaz no manejo do paciente diabético tipo 1 de alto risco, especialmente naqueles com insuficiência renal crônica. Cerca de 1300 TP têm sido realizados nos Estados Unidos anualmente, acumulando-se mais de 40.000 procedimentos reportados ao Registro Internacional de Transplante de Pâncreas até dezembro de 2011. Número semelhante de TP tem sido realizado anualmente fora dos Estados Unidos, destacando-se a atividade na Europa e América Latina. O Brasil tem sido o responsável por 78% da atividade em TP da América Latina, com realização de cerca de 120 procedimentos anuais. Assiste-se também, nos últimos anos, tendência a declínio da transplantação pancreática em centros norte-americanos e aumento em serviços fora dos Estados Unidos (Figura 1).

 

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Figura 1 – Número de transplantes de pâncreas no mundo

 

2
SELEÇÃO DOS PACIENTES

De maneira geral, a indicação do TP pode ser distribuída em três categorias:

  • Transplante simultâneo de pâncreas e rim: indicado para portadores de DM tipo 1 com insuficiência renal crônica, em diálise ou fase pré-diálise, desde que a depuração de creatinina seja inferior a 20 mL/minuto/1,73 m2 de superfície corporal; 
  • Transplante de pâncreas após transplante de rim: indicado para portadores de DM tipo 1 já submetidos a transplante renal e com função estável do enxerto renal (creatinina sérica < 2,0 mg/dL);
  • Transplante isolado de pâncreas: indicado para portadores de DM tipo 1 de forma hiperlábil, devidamente documentado por endocrinologista e caracterizado por frequentes crises de cetoacidose e principalmente hipoglicemias assintomáticas, gerando perda de autonomia e dependência de terceiros e geralmente acompanhado de complicações secundárias como retinopatia, neuropatia, nefropatia incipiente ou doença cardiovascular progressiva.

 

3
SELEÇÃO DE DOADORES

Apesar de alguns casos de TP com doadores vivos e pâncreas segmentares na literatura, a grande maioria dos procedimentos é realizada com órgão total proveniente de doador falecido e retirado juntamente com o baço e segmento de duodeno. Algumas particularidades referem-se à idade do doador, idealmente até 45 anos, estabilidade hemodinâmica e manutenção de níveis adequados de glicemia durante o período de manutenção do doador.

 

4
TÉCNICA OPERATÓRIA

A cirurgia do receptor é realizada habitualmente através de laparotomia mediana, posicionando-se tanto o pâncreas como o rim no espaço intraperitoneal. O pâncreas é posicionado preferivelmente a direita e o rim, a esquerda, nos casos de transplantes duplos.

O pedículo arterial é colocado geralmente na artéria ilíaca comum do receptor e a drenagem venosa pode ser realizada na veia ilíaca externa/comum ou no sistema porta.

A drenagem venosa para o sistema porta tem o atrativo de ser mais fisiológica, uma vez que a insulina liberada terá sua primeira passagem pelo fígado, à semelhança do pâncreas nativo; assim, o fígado é capaz de modular adequadamente a insulina circulante e evitar estado de hiperinsulinemia.

Outro aspecto técnico fundamental nos TP é a drenagem da secreção exócrina. Atualmente, a técnica mais utilizada é a drenagem entérica por devolver o suco pancreático ao intestino, mais fisiológica do que a técnica anterior de drenagem vesical, que determinava complicações urológicas e metabólicas importantes. Atualmente, mais de 80% dos TP praticados no mundo são feitos com a drenagem entérica (Figura 2).

 

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Figura 2 – Percentual de Transplantes de Pâncreas com drenagem entérica em centros norteamericanos nos transplantes de pâncreas e rim simultâneos (SPK), pâncreas após rim (PAK) e pâncreas isolado (PTA)

 

Desde 2010, nossa conduta é a realização de TP com drenagem entérica para o duodeno nativo do receptor e venosa para o sistema porta (Figura 3). Esta técnica foi publicada recentemente de forma pioneira por nosso grupo e representa o modelo mais fisiológico de TP, uma vez que a secreção exócrina drenará para o duodeno e a insulina para o fígado, mimetizando o pâncreas nativo.


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Figura 3 – Técnica de transplante de pâncreas com drenagem venosa portal e exócrina para o duodeno nativo

 

5
IMUNOSSUPRESSÃO

O pâncreas é reconhecidamente mais imunogênico e, portanto, mais propenso a rejeições do que os outros órgãos sólidos.

A maioria das equipes usa esquema de indução nos primeiros dias com antilinfocíticos e manutenção com tacrolimus, micofenolato mofetil e corticoides. Vários serviços optam atualmente por manutenção da imunossupressão sem corticoides.

 

6
COMPLICAÇÕES

As principais complicações precoces do TP são técnicas, incluindo tromboses, sangramentos, fístulas, pancreatites e coleções abdominais. Cerca de 10% dos enxertos pancreáticos são perdidos por motivos técnicos. No seguimento tardio, a maior causa de perda do enxerto pancreático é imunológica, sendo mais frequente após transplantes de pâncreas solitários (após rim e isolado) e menos comum após os transplantes de pâncreas-rim.

 

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RESULTADOS

Resultados Mundiais

A maioria (72%) dos TP realizados no mundo são duplos de pâncreas-rim, seguido de 17% TPAR e 7% TPI. A sobrevida dos pacientes submetidos ao TP tem sido superior a 90% no primeiro ano e vem melhorando nos últimos anos.

De forma semelhante, o sucesso do enxerto pancreático e renal vem aumentando nas últimas análises anuais, sendo para o pâncreas de 85% e, para o rim, de 91%.

Experiência Pessoal

Com mais de 600 TP realizados nos últimos 18 anos, nossa equipe acumula a maior experiência latinoamericana neste procedimento. Nas figuras 4 e 5, verifica-se a sobrevida de paciente e enxerto pancreático em nosso Grupo.


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Figura 4 – Sobrevida de pacientes em 5 anos em 506 transplantes de pâncreas realizados por nosso grupo

 

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Figura 5 – Sucesso do enxerto pancreático após 5 anos em 506 pacientes transplantados por nosso grupo

 

Como se depreende, temos alcançado melhor sucesso com a categoria pâncreas após rim. Por tal razão, temos estimulado, quando há doador vivo para rim disponível, a realização inicial do transplante renal intervivos e, num segundo momento, o TP pós-rim.

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967;61:827.
  2. Gruessner AC, Sutherland DER, Gruessner RWG. Pancreas Transplantation in the United States : a review. Curr Opin Org Transpl 2010;15:93.
  3. Perosa M, Boggi U, Cantarovich D, Robertson P. Pancreas Transplantation Outside the USA: an update. Curr Opin Org Transpl 2011;16:135-141.
  4. Perosa M, Noujaim H, Ianhez LE et al. Experience with 53 portal-duodenal drained solitary pâncreas transplants. Clin Transplant 2014;28:198-204.

Ler 21631 vezes Última modificação em Quinta, 01 Outubro 2015 10:23