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Quarta, 13 Agosto 2014 00:00

Capítulo 1 - Automonitorização glicêmica e monitorização contínua da glicose

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Capítulo 1 - Automonitorização glicêmica e monitorização contínua da glicose

 

pimazoni

Dr. Augusto Pimazoni Netto

> Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

 

1
INTRODUÇÃO

Na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita através da utilização de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e os testes de hemoglobina glicada (A1C), cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados como recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em pacientes diabéticos [1], como mostra a figura 1.

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Figura 1 – Testes Tradicionais para Avaliação do Controle Glicêmico

 

Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento exato do teste, enquanto que os testes de A1C refletem a glicemia média pregressa dos últimos 2 a 4 meses. Uma forma didática bastante simples para explicar aos pacientes os significados e as implicações dos testes de glicemia e dos testes de A1C é a comparação com os termos já bastante familiares aos pacientes que utilizam os serviços bancários: os testes de glicemia revelariam o "saldo atual" da conta bancária, ou seja, a quantidade exata de glicose sangüínea no momento do teste. Por outro lado, os testes de A1C revelariam o "saldo médio" da conta bancária durante os últimos 2 a 4 meses.

Os valores de correspondência entre os níveis de A1C e os respectivos níveis médios de glicemia durante os últimos 2 a 4 meses foram inicialmente determinados com base nos resultados do estudo DCCT [2]. Estudo conduzido mais recentemente reavaliou as correlações entre os níveis de A1C e os correspondentes níveis de glicemia média estimada [3], conforme mostra a tabela 1. Note-se, por exemplo, que um resultado de A1C = 7% corresponderia, pelos padrões dos estudos originais, a uma glicemia média de 170 mg/dL. Agora, de acordo com os novos parâmetros, esse mesmo nível de A1C = 7% corresponde, na realidade, a um nível de glicemia média estimada de 154 mg/dL.

 

 

Tanto os testes de glicemia como os de A1C são considerados testes tradicionais para a avaliação do controle glicêmico. Mais recentemente, desde o início de 2008, dois outros parâmetros de avaliação do controle glicêmico foram desenvolvidos e ainda têm uma penetração muito baixa entre os médicos que cuidam do diabetes, pelo fato de não estarem totalmente familiarizados com as vantagens desses novos parâmetros. São eles: a glicemia média estimada (GME) [3] e a variabilidade glicêmica, um importante fator que vem sendo considerado como um fator de risco isolado para as complicações do diabetes, independentemente dos valores elevados de glicemia média [4,5]. Assim, considerando os métodos tradicionais e os novos métodos para avaliação do controle glicêmico, agora são quatro parâmetros que podem ser utilizados para tal fim, como mostra a tabela 2.

 

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O Posicionamento Oficial da SBD sobre Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2014 definiu as metas sugeridas para caracterização do bom controle glicêmico pelos métodos tradicionais, as quais estão resumidas na tabela 3.

 

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2
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA HEMOGLOBINA GLICADA

No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulação sanguínea. Os níveis de glicose sanguínea persistentemente elevados são tóxicos ao organismo, através de três mecanismos diferentes: mediante a promoção da glicação de proteínas, através da hiperosmolaridade e por meio do aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula. É através desse processo de glicação das proteínas que a glicose sangüínea se liga à molécula de hemoglobina [2], conforme mostra a figura 2.

 

Figura 2 – Molécula da Hemoglobina Mostrando a Glicação das Moléculas de Glicose

 

A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 120 dias antes do exame. Este é o propósito dos exames de hemoglobina glicada, sendo mais freqüente a avaliação da hemoglobina A1C (HbA1c) [2].

Tradicionalmente, a A1C tem sido considerada como representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias (incluindo glicemias de jejum e pós-prandial) durante os últimos 2 a 4 meses. Na verdade, a glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho, que é de aproximadamente 120 dias. Porém, dentro destes 120 dias, a glicemia recente é a que mais influencia o valor da A1C. De fato, os modelos teóricos e os estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua A1C formada no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame [2], como mostra a figura 3.

 

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Figura 3 – Impacto das Glicemias Mais Recentes versus as “Mais Antigas” sobre os Níveis de A1C

 

O impacto de qualquer variação significativa (em sentido ascendente ou descendente) na glicemia média será "diluído" dentro de três ou quatro meses, em termos de níveis de A1C. A glicemia mais recente causará o maior impacto nos níveis de A1C. Os exames de A1C deverão ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de controle glicêmico em sua avaliação inicial, e subseqüentemente, como parte do atendimento contínuo do paciente[2].

 

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Para uma avaliação correta do resultado do teste de A1C é necessário conhecer a técnica laboratorial utilizada na realização do teste. Métodos laboratoriais distintos apresentam faixas de valores normais igualmente distintas. Em princípio, os laboratórios clínicos deveriam utilizar apenas os métodos laboratoriais certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), o qual analisa o desempenho do método analítico utilizado e verifica se uma determinada técnica laboratorial é ou não rastreável ao método utilizado durante o estudo DCCT. Esses métodos certificados pelo NGSP medem especificamente a fração de hemoglobina glicada definida como HbA1c, que é a fração que efetivamente está relacionada ao risco cardiovascular. Para esse grupo de testes certificados, a faixa de normalidade varia de 4% a 6% e a meta clínica definida é de um nível de A1C <6,5% ou <7%, conforme recomendações de diferentes sociedades médicas [2].

 

3
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DOS TESTES DE GLICEMIA

Os testes de glicemia podem ser realizados por técnicas laboratoriais tradicionais por laboratórios clínicos ou então através da prática da automonitorização domiciliar que, quando realizada de forma racional, pode proporcionar uma visão bastante realista do nível do controle glicêmico durante todo o dia, o que pode ser conseguido através da realização de perfis glicêmicos de 6 pontos (3 testes pré-prandiais e 3 testes pós-prandiais, realizados 2 horas após as principais refeições). Para pacientes insulinizados recomenda-se a realização de mais um teste glicêmico durante a madrugada para a detecção de eventual hipoglicemia [7].

Em seu Posicionamento Oficial "Standards of Medical Care in Diabetes-2008", a American Diabetes Association considera a automonitorização glicêmica (AMG) como parte integrante do conjunto de intervenções e como componente essencial de uma efetiva estratégia terapêutica para o controle adequado do diabetes. Este procedimento permite ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, possibilitando também avaliar se as metas glicêmicas recomendadas estão sendo efetivamente atingidas. Os resultados da AMG podem ser úteis na prevenção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no ajuste da conduta terapêutica medicamentosa e não-medicamentosa, tanto para portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) como para os portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), variando apenas a frequência recomendada, a qual deve ser definida pelas necessidades individuais e pelas metas de cada paciente [1].

O papel da AMG nos cuidados com os portadores de diabetes foi extensamente avaliado por uma Conferência Global de Consenso, publicada como um suplemento do The American Journal of Medicine de setembro de 2005. De acordo com esse Consenso, a AMG é uma parte integral, porém subutilizada da estratégia integrada de gerenciamento da doença, tanto em portadores de DM-1 como de DM-2. As diretrizes sobre as frequências recomendadas e os horários para a realização dos testes de glicemia variam entre as associações internacionais de diabetes. Além disso, por falta de informações, os pacientes freqüentemente desconhecem as ações mais adequadas que deveriam tomar em resposta aos resultados da glicemia, obtidos através da AMG. O objetivo dessa Conferência Global de Consenso foi definir a AMG como uma ferramenta de auxílio para otimizar o controle glicêmico, complementando informações proporcionadas pela A1C, além de detectar excursões pós prandiais e padrões inaceitáveis de perfil glicêmico, ajudando os pacientes a avaliar a eficácia de suas ações de estilo de vida e de seu esquema terapêutico. A AMG também contribui para redução do risco de hipoglicemia e para a manutenção de uma boa qualidade de vida [8].

A importância da automonitorização no DM-1 é universalmente aceita. Por outro lado, tem sido contestada sua utilidade para a avaliação do controle no DM-2. Na verdade, a automonitorização também é fundamental para os portadores de DM-2, principalmente naqueles com tratamento insulínico. Não se deve discutir mais se essa prática é ou não é útil no DM-2 mas, sim, qual a freqüência de testes seria a mais recomendada e a mais racional para cada paciente em particular.

Ao definir o esquema de automonitorização da glicemia, deve-se ter em conta o grau de estabilidade ou de instabilidade da glicemia, bem como a condição clínica específica em que o paciente se encontra num determinado momento. As principais condições nas quais a frequência de testes deve ser ampliada estão descritas na tabela 4 [7].

 

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Uma vez obtido o controle glicêmico e após certificar-se de que o paciente já tem conhecimentos operacionais suficientes para gerenciar seu controle glicêmico, a frequência de testes de glicemia deve ser ajustada de acordo com três critérios principais: tipo de diabetes, esquema terapêutico utilizado e grau de estabilidade ou instabilidade do controle glicêmico, como mostra a tabela 5.

 

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4
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE

A monitorização contínua da glicose (MCG) proporciona informações sobre a direção, a magnitude, a duração, a frequência e as causas das flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com a automonitorização glicêmica (AMG) convencional que engloba algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o sistema de MCG proporciona uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia, além de proporcionar informações sobre tendências de níveis glicêmicos que podem identificar e prevenir períodos de hipo ou hiperglicemia. Por outro lado, a AMG tem uma ampla indicação para uso freqüente e rotineiro pelo portador de diabetes, enquanto que a MCG tem suas indicações restritas a um grupo de condições clínicas especiais. As indicações clínicas para a realização do exame de MCG incluem situações que exigem uma informação detalhada sobre as flutuações da glicemia, as quais somente podem ser detectadas através da monitorização contínua [9].

O procedimento da MCG está indicado tanto para pacientes portadores de DM-1 ou DM-2, desde que seja devidamente caracterizada a necessidade médica de um perfil glicêmico completo, com a finalidade de identificar alterações significativas das flutuações glicêmicas ocorridas durante as 24 horas do dia. A tabela 6 mostra as principais indicações reconhecidas pela SBD para a realização da MCG, com base nas recomendações de Klonoff [9].

As principais indicações para a MCG estão resumidas na tabela 6.

 

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5
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA GLICEMIA MÉDIA SEMANAL E DA VARIABILIDADE GLICÊMICA

Novos conceitos e métodos de avaliação do controle glicêmico estão sendo mais intensamente divulgados durante este ano de 2008. Estudo clínico recentemente publicado ressalta a importância da utilização do conceito de glicemia média, definindo as correlações matemáticas entre os níveis de hemoglobina glicada (A1C) e os níveis médios de glicemia, de tal forma a priorizar a utilização das médias glicêmicas em substituição aos valores de A1C [3].

Na prática clínica, há uma necessidade urgente do desenvolvimento de métodos confiáveis de fácil implementação e utilização e de baixo custo para a avaliação em curto prazo do controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica. Tais informações permitirão reorientar a definição de novas abordagens de tratamento com o objetivo maior de otimizar a terapêutica e combater a inércia clínica e seu impacto nocivo sobre a progressão das complicações crônicas do diabetes. Tanto a A1C como a frutosamina são métodos de avaliação de longo e médio prazos, respectivamente.

A utilização esporádica e não estruturada de testes de glicemia capilar não fornece os elementos necessários para a avaliação completa do estado glicêmico. Por outro lado, a realização de pelo menos 3 perfis glicêmicos diários de 6 ou 7 pontos (3 glicemias pré-prandiais + 3 glicemias pós-prandiais + 1 glicemia durante a madrugada para pacientes insulinizados) em cada semana permite estimar a Glicemia Média Semanal (GMS), viabilizando a avaliação do nível de controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica em curtíssimo prazo, quando esse método é utilizado em avaliações semanais durante o período de diagnóstico glicêmico e de ajustes terapêuticos.

Além disso, a glicemia média mostrou ser o melhor preditor de complicações macrovasculares no diabetes tipo 1 (DM1), em comparação com a A1C, sendo provavelmente a melhor maneira de se avaliar o risco cardiovascular [10]. Outros estudos em pacientes com DM1 confirmaram as correlações entre os níveis de A1C e os níveis médios de glicemia através de sistemas de monitorização contínua da glicose (CGMS) [11,12, 13].

Estudos mais recentes confirmam a importância da variabilidade glicêmica como um fator isolado de risco, uma vez que oscilações muito amplas da glicemia ao redor de um valor médio ativam o estresse oxidativo e promovem dano tissular. Aliás, a importância da variabilidade glicêmica pode ser maior que a importância dos níveis elevados de A1C na determinação do risco de complicações cardiovasculares no paciente diabético tipo 2 [4,5].

 

6
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SOBRE A UTILIZAÇÃO DA GLICEMIA MÉDIA SEMANAL PARA A AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO

Uma nova abordagem intensiva de controle do diabetes foi desenvolvida pelo Grupo de Educação e Controle do Diabetes – Centro de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular do Hospital do Rim da UNIFESP. Esse método é uma derivação da automonitorização domiciliar que avalia o controle glicêmico do paciente através da realização de 3 perfis glicêmicos de 6 ou 7 pontos por semana. Os pacientes são atendidos semanalmente por uma equipe interdisciplinar e recebem monitor de glicemia e tiras reagentes necessárias para a realização dos perfis glicêmicos. Os resultados das glicemias são baixados para um computador e, com o auxílio de um software específico, calcula-se a média e o desvio padrão dos resultados semanais. Os novos parâmetros utilizados por esse método incluem a Glicemia Média Semanal, a Variabilidade Glicêmica (desvio padrão) e a análise gráfica do perfil glicêmico. De posse dessas informações, a equipe de atendimento pode verificar várias informações de importância, as quais permitem um ajuste semanal da conduta terapêutica com base na GMS, nos padrões de glicemia apresentados pelos perfis glicêmicos e no desvio padrão obtido a partir dos resultados dos perfis glicêmicos [14].

A figura 4 mostra o gráfico de desempenho glicêmico de uma paciente que se recusava a receber tratamento insulínico e que, depois de devidamente convencida pela equipe de atendimento, concordou em ser insulinizada. O gráfico mostra que 3 semanas após o início do tratamento insulínico a paciente entrou em pleno controle glicêmico, assim definido quando são atingidos níveis de GMS abaixo de 150 mg/dL e desvio padrão abaixo de 50 mg/dL. Neste caso, o acompanhamento semanal com base nos parâmetros mencionados permitiu que atingíssemos uma perfeita adequação da conduta terapêutica às necessidades terapêuticas da paciente, em curtíssimo prazo (3 semanas), sem ter que aguardar a avaliação dos resultados dos testes de A1C, os quais demoram de 3 a 4 meses para manifestar a totalidade do efeito terapêutico da conduta adequada. 

 

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Figura 4 – Gráfico de desempenho glicêmico, mostrando normalização da glicemia e do desvio padrão 3 semanas após
o início da terapia insulínica. Redução da GMS de 342 mg/dL para 112 mg/dL e redução do desvio padrão
(expressão da variabilidade glicêmica) de 60 mg/dL para 25 mg/dL

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
  2. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Posicionamento Oficial – 2004 – A Importância da Hemoglobina Glicada (A1C) para a Avaliação do Controle Glicêmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. SBD, SBEM, ALAD, SBPC e FENAD. Abril de 2004.
  3. Nathan DM, et al. Translating the A1C Assay into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008;3:1-6.
  4. Monnie L. and Colette, C. Glycemic Variability – Should We And Can We Prevent It? Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150-S154.
  5. Ceriello A., Esposito K., Piconi L., et al. Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothelial Function and Oxidative Stress Than Mean Glucose in Normal and Type 2 Diabetic Patients. Diabetes 2008;57:1349-1354.
  6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2014. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2014. Disponível em: http://www.diabetes.org.br. Acesso em 04 de junho de 2014.
  7. Pimazoni Netto A, Lerário AC, Minicucci W. e Turatti LA. Automonitorização Glicêmica e Monitorização Contínua da Glicose. Posicionamento Oficial SBD nº 1. Revista Brasileira de Medicina, Suplemento Especial nº 1, 2006.
  8. Bergenstal, RM et al. The Role of Self-Monitoring of Blood Glucose in the Care of People with Diabetes: Report of a Global Consensus Conference. The Amerian Journal of Medicine 2005;118(9A):1S-6S.
  9. Klonoff DC. Continuos Glucose Monitoring. Diabetes Care 2005;28:1231-1239.
  10. Kilpatrick ES, Rigby AS and Atkin SL. Mean Blood Glucose Compared With HbA1c in the Prediction of Cardiovascular Disease in Patients. Diabetologia 2008;51(2):365-371.
  11. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. Relationship of A1C to Glucose Concentrations in Children With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2008;1:381-385.
  12. Wolpert HA. The Nuts and Bolts of Achieving End Points With Real-Time Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 2):S146-S149.
  13. Nathan DM, Turgeon H and Regan S. Relationship Between Glycated Haemoglobin Levels and Mean Glucose Levels Over Time. Diabetologia 2007;50(11):2239-2244.
  14. Pimazoni-Netto A, Rodbard D and Zanella MT. Rapid Improvement of glycemic control in Type 2 Diabetes Using Weekly Intensive Multifactorial Interventions: Structured glucose Monitoring, Patient Education, and Adjustment of Therapy – A Randomizes Controlled Trial. Diabetes Technol Ther 2011;13(10):997-1004. Doi: 10.1089/dia.2011.0054.

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