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Quarta, 14 Janeiro 2015 00:00

Capítulo 2 - Monitorização contínua da glicose: Novas tecnologias

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Capítulo 2 - Monitorização contínua da glicose: Novas tecnologias

 

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Dr. Walter José Minicucci

> Mestre em Medicina pela UNICAMP
> Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes 2014-2015
Médico Assistente da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia UNICAMP

 

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Dra. Denise Franco

Membro do Grupo de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Diabetes
> Diretora Médica do CPCLIN - Centro de Pesquisas Clínicas
Diretora da ADJ – Brasil. Associação Diabetes Brasil

 

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INTRODUÇÃO

Um dos grandes avanços na área da tecnologia para tratamento do diabetes foi o desenvolvimento da técnica de leitura da glicose intersticial e sua correlação com a glicemia capilar. A monitorização continua da glicose intersticial (MCG) fornece informações detalhadas do perfil de glicose identificando as flutuações de glicemias anteriormente não detectadas pela automonitorização convencional (AMG), mesmo quando varias glicemias capilares eram realizadas ao longo do dia.

Os primeiros equipamentos desenvolvidos CGMS® da Meditronic e o GlucoDay ® da Menarini forneciam apenas dados de maneira retrospectiva. No Brasil, o equipamento da Meditronic era o disponível na prática clínica para diagnóstico e foi utilizado para interpretações de padrões de glicemia e muito auxiliou no conhecimento das flutuações glicêmicas do dia a dia. Os gráficos gerados também podem servir como ferramenta educativa com os pacientes para estimular mudanças de estilo de vida.

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Figura 1 – CGMS® Medtronic

 

Com a evolução desses sistemas os equipamentos passaram a fornecer dados em tempo real (RT – Real Time) e com a visualização dos valores de glicose e seus gráficos de tendência, tornaram-se possíveis de serem vistos no visor do receptor, possibilitando aos pacientes realizar ajustes no seu dia a dia, além de permitir o download dos dados, tanto pelo paciente como pelo médico e a equipe de saúde.

2
PRINCÍPIO DO MÉTODO

O procedimento requer a introdução de um sensor de glicose no subcutâneo do paciente, que gera medidas continuas de glicose intersticial. Esses dados são enviados para um receptor através de uma tecnologia “wireless” de rádiofrequência.

O sistema da Medtronic CGMS Gold® gera um gráfico de desempenho glicêmico retrospectivo, com base nos resultados obtidos, onde cada cor representa os valores de todos os testes realizados durante um mesmo dia. Este sensor pode ser mantido por 3 a 5 dias, enviando os resultados das medidas a um monitor especial de avaliação contínua dos níveis de glicose intersticial. Os sistemas de leitura restrospectiva não mostram os resultados durante a avaliação. Ao final do período de observação é feito um “download” no computador, com auxilio de um software específico e os resultados são exibidos sob a forma de gráficos de perfil de glicose intersticial, conforme mostra a figura 2, como gráficos de tendência por horários, por períodos relacionados com refeições, como lista de valores de glicose a cada 5 minutos ou, ainda, como gráficos de pizza e como valores de área sob a curva. São registrados medidas de 5 em 5 minutos, gerando 288 resultados de glicose intersticial por dia. Esse sistema requer monitorização da glicemia capilar para calibração do sistema a cada 12 horas.

Este método diagnóstico pode ser utilizado para a avaliação das flutuações glicêmicas em pacientes com diabetes de tipo 1 e tipo 2 em terapia com insulina ou medicação oral.

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Figura 2 – Representação gráfica da monitorização contínua da glicose antes e após a obtenção de um controle adequado da glicose intersticial, o que reflete diretamente o nível de controle glicêmico

Recentemente foi lançado o iPro 2 da Medtronic (Figura 3) que, assim como o CGMS Gold fornece dados de maneira retrospectiva. O iPro2, funciona sem nenhum monitor, somente com o sensor intersticial acoplado a um receptor que depois do uso os dados são descarregados diretamente no computador. Diferente do seu antecessor, o paciente não necessita carregar um aparelho receptor consigo. Apenas é necessário ter o sensor de glicose inserido no subcutâneo, acoplado ao receptor, que armazena os dados que serão transferidos para o computador.

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Figura 3 – Medtronic iPro 2: base e receptor

 

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INDICAÇÕES E RECOMENDAÇÕES PARA A MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE

As indicações clínicas para a realização do exame de MCG incluem situações que exigem uma informação detalhada sobre as flutuações da glicemia, as quais somente podem ser detectadas através da monitorização contínua.

A WellCare Health Plans, Inc., que engloba cinco empresas de planos de saúde, nos Estados Unidos, desenvolveu as diretrizes para a cobertura clínica da AMG, estabelecendo regras e condições bastantes racionais para a caracterização da necessidade de indicação da AMG. Essas diretrizes estão resumidas na tabela 1.

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Na verdade cada vez mais este método de monitorização glicémica será usado na pratica clinica, tanto para avaliação do perfil glicemico, quanto para ajuste da terapêutica nos pacientes com diabetes.

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MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE EM TEMPO REAL

A MCG de tempo real, além das informações detalhadas do padrão da glicose e suas tendências, possibilitou que os pacientes pudessem gerenciar melhor seu controle do diabetes. Após um período de aprendizagem, os dados gerados proporcionam  informações sobre a direção, a magnitude, a duração, a frequência das flutuações nos níveis de glicemia. Estes equipamentos mostram no visor os valores da glicose intersticial do momento, por isso são chamadas de “real time” (RT), proporcionando uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia, além de fornecer informações sobre tendências e de possuir alarmes para hipoglicemia ou hiperglicemia, podendo identificá-las e, assim, prevenir a sua ocorrência e diminuir a sua intensidade.

A tecnologia de monitorização continua da glicose abriu um novo caminho para o desenvolvimento do pâncreas artificial. As duas tecnologias: o da MCG e o sistema de infusão continua de insulina atualmente já se comunicam e o sistema Paradigma Veo da Medtronic, utiliza as informações geradas pelo sensor para interromper o fornecimento de insulina, quando o paciente estiver apresentando hipoglicemia.

Existem vários sistemas de monitores usados acoplados ao sensor de glicose como o Guardian® da Medtronic e os mais novos lançamentos do mercado; o DexCom G4® e o FreeStyle Libre®  da Abbott,  além dos associados ao sistema de infusão contínuo de insulina o Paradigma 722® e Paradigma VEO®. No Brasil estão disponíveis o Guardian®, o Paradigma 722® e o Paradigma VEO®.

Tanto o Guardia® como a Paradigma 722® (Figura 4) e Paradigma VEO®, usam a mesma plataforma e, enquanto equipamentos de monitorização glicêmica de tempo real (RT), funcionam da mesma forma. O que os diferencia é que a Paradigma 722® e a VEO®, além de ter um monitor de glicose intersticial, também tem, acoplado no mesmo equipamento, uma bomba de infusão de insulina.

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Figura 4 – A - Conjunto bomba + monitor de glicose intersticial, B - Conjunto de infusão da bomba e C - É o sensor e D - O transmissor (Minilink)


Características do sistema

O sensor de glicose é um cateter de teflon que é introduzido sob a pele através de uma agulha de metal que a seguir é retirada. Ele pode ser introduzido no abdômen, nádegas, coxas ou região posterior do braço e mede a glicose intersticial a cada 1-5 minutos, dependendo do tipo do aparelho, através da reação de enzimas - que o envolvem, com a glicose intersticial. No caso do equipamento da Meditronic, é mostrado um valor de glicose a cada 5 minutos, no total de 288 valores de glicose  por dia.

Os valores são transmitidos por um link de comunicação via “wirelless”, para um receiver ou monitor (Unidade receptora e gravadora) que transforma os impulsos elétricos em valores de glicose intersticial.

Todos os sistemas em uso atualmente, permitem o download dos dados, pelo paciente, pelo médico ou pela equipe de saúde. Alguns, como é o caso dos equipamentos Guardian® e Paradigma 722 e a Paradigma VEO®, permitem a leitura dos dados da monitorização do paciente à distância, através de um software especial e de um receptor que se acopla no computador (Carelink), através de uma porta USB, e que recolhe as informações dos equipamentos de monitorização glicêmica. Posteriormente ao download, esses dados, juntamente com os dados históricos da bomba de insulina, quando houver, podem ser lidos pelo médico ou pela equipe de saúde responsável, o que permite saber não só como evoluíram as glicemias durante os dias de uso de sensor, como também quanto de insulina foi liberado pela bomba de insulina em que horários, a relação de insulina liberada: basal versus bolus a cada dia, o numero de bolus liberado, etc...

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Figura 5 – O sistema Paradigm


Na tela o gráfico mostra a variação glicêmica nas ultimas horas a seta a tendência da glicemia.  Pode haver duas setas que indicam maior inflexão e velocidade de queda.

Apesar dos avanços nos sensores atuais em termos de qualidade, sensibilidade e acurácia, podemos afirmar que a MCG ainda não é uma substituta para a AMG, em função da diferença fisiológica entre os valores capilares e do líquido intersticial. A concentração da glicose intersticial é comparável à glicose sanguínea, porém, existem diferenças nos valores medidos, em função das variações fisiológicas que ocorrem normalmente entre os valores de glicose intersticial versus capilar. Essas diferenças entre a glicose sanguínea (capilar) e intersticial em situações em que não existem grandes variações glicêmicas no momento são compensadas pela calibração do sensor. No entanto, em situações em que as taxas de glicemia estão variando rapidamente; seja com aumento ou diminuição dos níveis glicêmicos, essa diferença pode se tornar significativa. Além disso, ainda é necessário que se calibre os sensores de glicose de 1 a 2 vezes ao dia, dependendo do tipo de equipamento e que se confirme os valores obtidos pelo sensor, antes que se faça a correção dos valores de glicose alterados.

Em 2014 foi lançado novo sistema de monitorização continua de glicose intersticial que dispensa a calibração com glicemia capilar e que tem um sensor de glicose com duração de 14 dias. O FreeStyle Libre® da Abbott (Figura 6), já está disponível em alguns países da Europa. Ele contém um sensor que inserido no subcutâneo e que se conecta a um transmissor pequeno, do tamanho de uma moeda e que quando se aproxima o monitor do sensor, ele capta e mostra no seu visor a leitura do valor da glicose do momento, assim como mostra a curva de tendência da glicemia do paciente. O monitor possibilita armazenamento de informações e dispõe de sugestão de dose de insulina se pré-programada a relação de carboidrato versus insulina e o fator de sensibilidade a insulina para o paciente.

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Figura 6 – Monitor de glicose intersticial FreeStyle Libre®


Outro avanço na tecnologia ainda não disponível no Brasil é a o monitorização continua de glicose transmitida de uma base para acesso remoto da informação para um telefone. (Figura 7)

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Figura 7 – Dexcom Share® – base de conexão com monitor do Dexcom


A tecnologia vem gerando maior número de informações que pacientes, médicos e profissionais de saúde têm que analisar diariamente. Entretanto, essas informações quando bem utilizadas podem contribuir muito para o controle da glicemia e consequentemente melhorar a qualidade de vida das pessoas com diabetes.

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Continuous Glucose Monitoring. Klonoff, DC. Diabetes Care 28:1231-1239, 2005
  2. WellCare Health Plans, Inc. Clinical Coverage Guideline. Continuous Glucose Monitoring
  3. Continuous glucose monitoring used to adjust diabetes therapy improves glycosylated hemoglobin: a pilot study. Bode BW, et al. Diabetes Research and Clin Practice. 1999; 46:183-90
  4. Continuous glucose monitoring system: clinical decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetic subject. Kaufman FR, et al. Diabetes Care, 2001;24(12):2030
  5. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Ludvigsson J, et al. Pediatrics, 2003;111(5 Pt 1):933-8
  6. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the guardian continuous monitoring system. .Bode B, et al. Diabetes Technol Ther, 2004;6(2):105-13
  7. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. DCCT Research Group. N Engl J Med, 1993;329(14):977-86
  8. STAR 3 Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G, Davis SN, Joyce C, Peoples T, Perkins BA, Welsh JB, Willi SM, Wood MA; STAR 3 Study Group.N Engl J Med. 2010 Jul 22;363(4):311-20. Epub 2010 Jun 29. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Sep 9;363(11):1092
  9. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomized controlled trial. Battelino T, Conget I, Olsen B, et al. Diabetologia. 2012;55:3155-3162
  10. Beneficial effect of real-time continuous glucose monitoring system on glycemic control in type 1 diabetic patients: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Szypowska A, Ramotowska A, Dz˙ygało  and Golicki D European Journal of Endocrinology (2012) 166 567–574. DOI: 10.1530/EJE-11-0642
  11. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Langendam M, Luijf YM, Hooft L, Devries JH, Mudde AH, Scholten RJ Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD008101 [PMID: 22258980 DOI: 10.1002/14651858. CD008101.pub2]

Ler 10128 vezes Última modificação em Quinta, 01 Outubro 2015 14:29