Excesso de mortalidade e doença cardiovascular em adultos jovens com diabetes tipo 1 em relação à idade de início: estudo de coorte baseado em registros nacional de diabetes

 

Autores:

Araz Rawshani*

Naveed Sattar*

Stefan Franzén,

Aidin Rawshani,

Andrew T Hattersley,

Ann-Marie Svensson,

Björn Eliasson,

Soffia Gudbjörnsdotti.

Fundamentação do estudo:

A melhora significativa do tratamento do Diabetes Tipo 1 (DM1) concorreu para maior sobrevida e o risco de morte por doença cardiovascular (DCV) diminuiu 29% em 10 anos, segundo estudo publicado em 2017. O risco de morte é duas a oito vezes maior entre pacientes com DM1 na Escócia, o que significa uma perda na expectativa de vida de 12 anos, na idade de 20 anos.

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morbidade e mortalidade e a recomendação é de tratar de modo agressivo os fatores de risco CV, especialmente entre aqueles acima de 40 anos ou que tenham alguma complicação como retinopatia, doença renal do diabetes e neuropatia (complicações microvasculares). No entanto, a idade ao diagnóstico não é considerada um extrator de risco de morte.

 

Objetivo:

Investigar como a idade ao diagnóstico de diabetes tipo 1 (DM1) se correlaciona a um risco de maior  mortalidade e doença cardiovascular (morte por todas as causas, morte cardiovascular e não cardiovascular, infarto (IAM), derrame (AVC), doença cardiovascular (combinação de IAM e AVC), doença coronariana, insuficiência cardíaca (IC), e fibrilação atrial.

 

Metodologia do estudo:

Estudo com base nos dados do Registro Nacional de Diabetes Sueco e controles combinados à população geral, entre 1º de Jan 1998 e 31 de Dezembro 2012. Cinco grupos foram  formados acordo com a idade ao diagnóstico: 0–10, 11–15, 16–20, 21–25 e 26–30 anos.

- Idade ao diagnóstico: pode informar sobre carga de glicose, fatores autoimunes, variações nos cuidados clínicos relacionados à idade, diferenças na habilidade de lidar com a doença, etc.

- Idade ao diagnóstico tb. contribui para identificar subtipos de DM tipo 2 (DM2): DM2 de início mais jovem provoca mais danos do que em idade mais avançada, porém isto é menos evidente com DM1 e motivou a pesquisa.

 

Resultados

- Amostra: 27 195 indivíduos com DM1 e 135 178 controles, média de seguimento 10 anos, 959 pacientes com DM1 e 1501 controles morreram ao longo do estudo; idade média 29 anos e 56% eram homens.

- Diagnóstico de DM1 < 10 anos de idade: perda de 16 anos de vida – homens 14,2 anos e mulheres 17,7 anos. Diagnóstico de DM 1 entre 26-30 anos: perda de vida 10 anos –  homens  9,4 anos e mulheres 10,1 anos.

 

Riscos:

- O risco excessivo foi 5X maior em relação a todos os outros grupos e no total, a incidência de Morte por todas as causas foi quase 2 X maior (1·9 (95% CI 1·71–2·11) em 100.000 pessoa-anos.

- Pacientes com DM1 tiveram maior risco excessivo de desenvolver oito dos nove desfechos estudados, exceto fibrilação atrial (arritmia): Morte por todas as causas, morte cardiovascular e não cardiovascular, IAM, AVC, doença cardiovascular (combinação de IAM e AVE), doença coronariana, Insuf. Cardíaca (IC), e fibrilação atrial.

 

Causa de morte

0-10 anos

26-30 anos

Todas as causas

4.11 (95% CI 3·24–5·22)

2·83 (95% CI 2·38–3·37)

Morte cardiovascular

7·38 (95% CI 3·65−14·94)

3·64 (95% CI 2·34−5·66)

Morte não cardiovascular

3·96 (95% CI 3·06–5·11)

2·78 (95% CI 2·29–3·38)

Morte por doença cardiovascular (IAM e AVC)

11·44 (95% CI 7·95–16·44)

 

3·85 (95% CI 3·05–4·87)

Doença coronariana

30·50 (95% CI 19·98–46·57)

6·08 (95% CI 4·71–7·84)

IAM agudo

 30·95 (95% CI 17·59–54·45)

5·77 (95% CI 4·08–8·16)

AVC

6·45 (95% CI 4·04–10·31)

3·22 (95% CI 2·35–4·42)

Insuf. Cardíaca

12·90 (95% CI 7·39–22·51)

5·07 (95% CI 3·55–7·22)

Fibrilação atrial

1·17 (95% CI 0·62–2·20)

1·18 (95% CI 0·79–1·77)

 

Enquanto a ADA e a AHA (American Diabetes Association e American Heart Association) estimam que homens com DM1 têm 3 X mais riscos e mulheres 7 X mais riscos de desenvolverem doença coronariana contudo, não relacionaram a idade ao diagnóstico como extrator de risco.

O estudo sueco mostrou que este é um critério importante por que indica risco maior e perda de anos-vida quanto na categoria com diagnóstico < 10 anos, sobretudo entre as mulheres, cujo risco é maior em todos os parâmetros exceto para insuficiência cardíaca.

 

 Possíveis correlações:

  1. Duração do DM é componente da carga de glicemia total, ou seja, a exposição acumulada de glicose à vascularização e a variabilidade da glicemia: Quanto maior a duração do DM, maior a carga glicêmica e maior o dano, semelhante ao que ocorre com a maior exposição ao colesterol ruim, o LDL.
  2. Perda de ilhotas pancreáticas ocorre de modo mais significativo com diagnóstico < 7 anos contra aqueles > 13 anos, que conseguem reter 40% das ilhotas contendo insulina; uma forma de inflamação diferente, a insulite, é apontada: para o grupo < 7 anos os linfócitos B CD 20 têm maior proporção do que > 13 anos, favorecendo uma taxa de perda mais rápida.
  3. Doença coronariana pode se iniciar > 10 anos de duração do DM.

 

Limitações do estudo:

  1. Falta de informação sobre o controle da glicemia antes da inclusão no registro.
  2. Definição de DM1 baseada em epidemiologia e classificação errada pode ter ocorrido, embora a definição epidemiológica seja altamente confiável.
  3. Exclusão de pacientes > 20 anos para permitir testes de regressão mais confiável: embora possibilite inferências, não afeta a confiabilidade das estimativas de perda de anos-vida.

 

Conclusão:

Independentemente da duração do DM, a idade de diagnóstico parece ser determinante para  sobrevida e risco de DCV. A associação com desfecho cardiovascular grave é 30 X maior e sobretudo entre as mulheres, 90 X mais elevada, que podem morrer 18 anos mais precocemente do que os homens. Os achados apontam para um uso mais precoce de medidas cardioprotetoras nessa população.

Comentário – Dra Hermelinda Pedrosa, Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes  Gestão 2018-2019 e Presidente Eleita do Departamento de Diabetes da SBEM – 2019-2020

O estudo é observacional (coorte), mas abrange uma amostra significativa (27.195 indivíduos com DM1 e 135.178 controles), é originada na Suécia que tem os melhores registros populacionais do mundo e apontam, pela primeira vez, que a idade de início do diagnóstico de DM1 é um potencial extrator de risco ainda não levado em conta pelas mais importantes diretrizes (ADA e AHA)*. Houve risco excessivo quase 2X maior entre o grupo de 0-10 anos versus todos os grupos etários (11–15, 16–20, 21–25 e 26–30 anos). A comparação com o grupo mais idade (26-30 anos), foi impactante e apontou risco maior entre todos os parâmetros avaliados: Morte por todas as causas, Morte cardiovascular e não cardiovascular, IAM, AVC, Doença cardiovascular (combinação de IAM e AVE), Doença coronariana, Insuficiência cardíaca (IC), exceto Fibrilação atrial (semelhante entre os dois). A perda de anos de vida também foi importante: 16 anos de vida, com 14,2 anos para os homens e mulheres 17,7 anos e no grupo 26-30 anos: perda de vida 10 anos, homens  9,4 anos e mulheres 10,1 anos. Os dados sugerem a necessidade aperfeiçoar os alvos para DM1, visando a diminuir a DCV, como: uso de estatinas, controle da pressão arterial, SICI (sistema de infusão contínua de insulina ou “bomba de insulina”), testes de controle da glicose mais frequentes. Estudos anteriores mostram que o uso de estatinas em pessoas com DM1 reduz a DCV de modo semelhante às com DM2 (sabidamente têm risco independentemente do controle da glicose e o controle mais rígido acarreta mais risco de DCV). Os autores alertam que: Tratar precocemente não significa tratar crianças ou adolescentes com DM1, ainda que outras pesquisas (ex. adDIT) tenham mostrado que estatinas e medicamentos para a microalbuminúria (doença renal do diabetes) em adolescentes não sejam danosos no curto prazo; alertam que outros estudos e também na Escócia apenas 10 a 20% dos pacientes > 40 anos tratados com estatinas e acima de  50% tinham pressão arterial alta (>120 mmHg), ou seja, inércia de tratamento; e que tratar a partir de 20 anos de duração do DM1, implica em perda de oportunidade: pacientes com DM1 antes de 10-20 anos têm o risco mais elevado de infartos e perdem mais anos de vida.  A associação com desfecho cardiovascular grave é 30 X maior e principalmente entre as mulheres, 90 X mais elevada, que podem morrer 18 anos mais precocemente do que os homens. Portanto, com base nesses dados, o tratamento deveria ser repensado e iniciado antes de 30 a 40 anos de idade visando menos riscos e menos perda de vida (foco em colesterol, pressão arterial e glicemia), com cautela nas mulheres planejando engravidar pelo risco teratogênico dos anti-hipertensivos e a contraindicação de estatinas na gravidez.  Uma das limitações importantes do estudo foi indisponibilidade de controle da glicemia antes do registro, que apontaria a qualidade prévia da glicotoxicidade acumulada. Evidentemente, mesmo com as limitações de estudo observacional, o alerta é que pacientes com DM1 sejam investigados para essas doenças, que de fato, contribuem para maior mortalidade nessa população.

 

Comentário sobre o artigo abaixo. Leia na íntegra: 

PDF

Os 10 mais lidos

Contato

(11)3842-4931

Rua Afonso Braz, 579, Salas 72/74 Vila Nova Conceição, CEP: 04511-011 São Paulo - SP

Copyright © 2019 - Sociedade Brasileira de Diabetes