REMISSÃO DO DIABETES ATRAVÉS DE DIETA DE BAIXA CALORIA – ESTUDO DIRECT

Dra. Suzana Vieira

  • Graduada pela Faculdade de Medicina da UFPE;
  • Endocrinologista e Doutora em Ciências pela USP;
  • Departamento de Saúde Pública da SBD na gestão 2016-2017;
  • Associada da SBD e colaboradora do Movimento Slow Medicine.

As diretrizes da ADA de 2019 no seu capítulo que aborda nutrição 1 afirma que não há uma porcentagem ideal de macronutrientes recomendada para pessoas com diabetes, e que se deve individualizar a prescrição de dieta, observado as preferências pessoais de cada paciente.

No mesmo capítulo, há uma sessão que fala sobre estudos sobre remissão do diabetes. Além do estudo Look AHEAD, outro estudo comentado foi o estudo DiRECT, que foi publicado na revista Lancet no início de 20182.

O estudo DiRECT promoveu a primeira evidência de um estudo randomizado de intervenção em dieta e atividade física para remissão do diabetes com desfecho primário.

Na introdução do artigo, os autores comentam sobre a obesidade como um importante fator de risco para diabetes tipo 2. Uma hipótese do fim da década passada - “the twin cycle hypotesis”, em tradução livre “hipótese do ciclo duplo” considera que o diabetes tipo 2 é causado especificamente por excesso de gordura no fígado que “transborda” para o pâncreas (em inglês a sentença usada é “fat spill over”). O excesso de gordura no pâncreas levaria à diminuição da secreção de insulina. Porém, o dano ao pâncreas não seria definitivo: um estudo prévio demonstrou a restauração do padrão de secreção de insulina através de déficit de 600 a 700 calorias ao dia.

DESENHO DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido em 49 centros de atenção primária à saúde, com médicos generalistas, randomizado, aberto, realizado na Escócia e uma região da Inglaterra.

Os pacientes elegíveis para o estudo poderiam ter:

  • Idade de 20 a 65 anos e diabetes tipo 2 diagnosticado nos últimos 6 anos;
  • índice de massa corporal de 27 a 45kg/m2;
  • HbA1c mais recente > 6,0% e se menor 6,5%, os indivíduos deveriam estar recebendo medicação antidiabética.

Critérios de exclusão do estudo foram:

  • pacientes em uso de insulina;
  • HbA1c >12%;
  • perda de peso maior que 5kg nos últimos 6 meses;
  • taxa de filtração glomerular estimada (TGFe) < 30ml/min;
  • insuficiência cardíaca grave;
  • infarto do miocárdio nos últimos seis meses;
  • abuso de substâncias;
  • dificuldade de aprendizagem;
  • tratamento com medicação anti-obesidade;
  • presença de transtorno alimentar ou comportamento purgativo;
  • gravidez atual ou planejada;
  • uso de drogas antipsicóticas.

Um total de 1510 participantes em potencial foram convidados por correspondência a participar do estudo, dos quais 423 indivíduos concordaram em participar e destes 306 indivíduos foram incluídos no estudo, divididos em dois grupos: um grupo controle e um grupo intervenção. Em cada grupo, 149 indivíduos foram incluídos na análise estatística por intenção de tratar. O período de recrutamento foi entre julho de 2014 e agosto de 2016.

Apesar de o estudo ser aberto, com o conhecimento dos pacientes e médicos quanto ao grupo de estudo alocado, era cego para quem fazia as análises estatísticas.

Havia um pouco mais de homens do que mulheres em cada grupo. A maioria dos indivíduos tinham entre 50 e 60 anos, em média de três anos de diagnóstico do diabetes tipo 2 e índice de massa corporal por volta de 35 kg/m2. A HbA1c média dos participantes no grupo intervenção e controle foi, respectivamente, de 7,7% e 7,5; cerca de dois terços dos indivíduos estavam em uso de hipoglicemiantes orais em ambos dos grupos.

A intervenção realizada foi a utilização de um programa de manejo do peso Counterweight-Plus com o objetivo de perder 15kg com manutenção dessa quantidade de peso perdido num maior número de pacientes possível. Para isso, a indução de perda de peso foi realizada em duas fases:

A primeira fase tinha duração de 3 meses, podendo ser estendida a 5 meses, se o participante assim desejasse. Foram utilizados substitutos alimentares em todas as refeições, perfazendo um total de 825–853 kcal/dia, com a seguinte composição:

  • 59% de carboidrato;
  • 13% de gordura;
  • 26% proteína;
  • 2% fibra.

A segunda fase era de reintrodução alimentar, que durou de 2 a 8 semanas e tinha a seguinte composição:

  • 50% de carboidrato;
  • 35% de gordura;
  • 15% de proteína.

Os indivíduos permaneciam num programa de visitas mensais por longo prazo para manutenção do peso perdido até um ano do início do estudo.

Todos os antidiabéticos orais e anti-hipertensivos foram descontinuados no primeiro dia de dieta.

Os participantes foram encorajados a manter, mas não aumentar, sua atividade física usual durante a primeira fase da dieta com substitutos de refeição. Estratégias de atividade física mais específicas foram iniciadas na fase de reintrodução de alimentos. Pedômetros foram disponibilizados para auxiliar os participantes a atingirem e manterem seu número máximo de atividade física, com objetivo de alcançar 15.000 passos ao dia.

Tanto no grupo intervenção como no placebo, os indivíduos eram tratados conforme as diretrizes locais. O acompanhamento clínico era feito nos consultórios dos seus próprios médicos generalistas.

OBJETIVOS

O objetivo co-primário foi a redução no peso em 15 kg ou mais e remissão do diabetes, definida com HbA1c <6,5% até 2 meses após retirada de todos os hipoglicemiantes orais, período do estudo que foi de até 12 meses.

Qualidade de vida, lípides séricos e atividade física foram objetivos secundários. Outros desfechos pré-especificados incluíram aceitabilidade do programa, qualidade de sono e pressão arterial.

RESULTADOS

Aos 12 meses, 36 (24%) dos participantes no grupo intervenção e nenhum no grupo controle perdeu 15kg ou mais. A remissão do diabetes foi vista em 68 (46%) dos participantes no grupo intervenção e em 6 (4%) no grupo controle. A perda de peso média foi 10kg no grupo intervenção e um quilo no grupo controle.

No grupo intervenção a perda de peso caiu drasticamente na primeira fase, com discreto reganho durante a fase de reintrodução de alimento – média de 1kg; e na fase de manutenção – média de 1,9kg.

Durante os 12 meses de seguimento, nove eventos adversos graves foram relatados por sete (4%) dos pacientes no grupo intervenção e dois foram relatados por dois participantes (1%) no grupo controle. Dois eventos relatados pelo mesmo paciente (cólica biliar e dor abdominal) foram potencialmente relacionados à intervenção. Nenhum participante morreu durante o período do estudo. Outros eventos adversos de leve à moderada intensidade foram relatados, sendo os mais comuns: constipação, intolerância ao frio e tontura. Além da constipação, nenhum outro evento adverso necessitou de medicação.

A HbA1c média caiu 0,9% no grupo intervenção e aumentou em 0,1% no grupo controle.

Para todos os 298 participantes, a remissão do diabetes em 12 meses foi atingida:

  • Nenhum paciente daqueles que não perderam peso;
  • 6 (7%) de 89 participantes que mantiveram até 5 kg de perda de peso;
  • 19 (34%) de 56 participantes que perderam entre 5-10 kg;
  • 16 (57%) de 28 participantes que perderam entre 10-15kg;
  • 31 (86%) de 36 participantes que perderam 15kg ou mais.


Aos 12 meses, 104 (74%) de 148 participantes do grupo intervenção não estavam tomando nenhuma medicação antidiabética comparado com 27 (18%) de 148 participantes no grupo controle.

A qualidade de vida, avaliada por questionários, melhorou no grupo intervenção e piorou no grupo controle.

Houve redução dos triglicérides, mas não houve aumento do HDL-colesterol; também não houve diferença de mudança de nível de atividade física e aspectos relacionados ao sono entre os dois grupos.

No grupo intervenção, 32 (21%) dos participantes abandonaram prematuramente o programa. Para os participantes que iniciaram o tratamento (26), a principal razão para descontinuação foi devido a razões sociais.



A medida de pressão arterial não diferiu entre os grupos no fim do estudo. Entretanto, os anti-hipertensivos foram suspensos em 38 (48%) de 80 participantes no grupo intervenção, mas em nenhum no grupo controle.

DISCUSSÃO

Os autores relatam que os achados dos estudos confirmam que o diabetes até 6 anos do diagnóstico não é necessariamente uma condição permanente. Comentam que a remissão está intimamente relacionada ao grau de emagrecimento e manutenção do peso perdido no final de um ano de acompanhamento.

Diferente de estudos anteriores como o Look AHEAD, o DiRECT foi realizado em condições de vida real, realizado por enfermeiras e nutricionistas locais em lugar de especialistas.

Os autores comentam ainda que a cirurgia bariátrica tem dominado a discussão da remissão do diabetes como o meio mais efetivo de produzir perda de peso. Entretanto, essa opção tem um alto impacto financeiro e risco de problemas em longo prazo como hipoglicemia pós-prandial, e deficiência vitamínica que restringe sua aceitabilidade. O mecanismo essencial por trás da cirurgia bariátrica é a perda de peso e redução da massa gorda antes de qualquer efeito cirúrgico.

O índice de saída do estudo de 25% no grupo intervenção foi um indicador de não aceitação do método por esses indivíduos, mas deve ser considerado em relação à efetividade geral do programa por uma proporção de indivíduos muito maior, ou seja, nos 75% restantes.

Em relação aos eventos colaterais, os relatos foram colhidos no basal e no final do estudo. Dessa forma, algumas intercorrências podem não ter sido registradas. Análises subsequentes dos dados rotineiramente coletados nos centros de atenção primária, incluindo prescrições, podem oferecer mais dados.

Os autores concluem que esse grande estudo na atenção primária mostra que um programa intensivo de manejo do peso é atrativo a muitas pessoas no curso do diabetes tipo 2. Destacam ainda que o programa promoveu que quase metade dos participantes reverteram o diabetes, sem medicação antidiabética aos 12 meses, e quase 70% pararam a medicação anti-hipertensiva sem aumento na pressão sanguínea. O seguimento dessa coorte vai continuar até pelo menos 4 anos para estabelecer os desfechos em longo prazo.

Escute o áudio desse texto no podcast da SBD: Clicando aqui!

Referências Bibliográficas

1 ASSOCIATION, A. D. 5. Lifestyle Management:. Diabetes Care, v. 42, n. Suppl 1, p. S46-S60, Jan 2019. ISSN 1935-5548. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30559231 >.

2 LEAN, M. E. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, v. 391, n. 10120, p. 541-551, 02 2018. ISSN 1474-547X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645 >.

Acompanhe

Copyright © 2019 - Sociedade Brasileira de Diabetes