Atualização 2010: novos padrões da ADA para a prática clínica em diabetes


Dr. Augusto Pimazoni Netto
Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
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A evolução do conhecimento médico torna indispensável a revisão periódica dos conceitos vigentes. No transcorrer de cada ano, as entidades nacionais e internacionais ligadas ao diabetes produzem farto material de atualização sobre a doença. A American Diabetes Association (ADA) publica, em janeiro de cada ano, uma revisão de suas recomendações sobre os padrões de cuidados médicos em diabetes. Nesta atualização, vamos abordar algumas das novas recomendações da ADA de maior impacto clínico, utilizando um formato didático e simplificado. Um maior detalhamento dos tópicos abordados neste artigo pode ser obtido através de consulta às referências bibliográficas mencionadas.

RESUMO DE ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES  

1. O teste de hemoglobina glicada (A1C) está agora indicado como um dos parâmetros para o diagnóstico do diabetes e de pré-diabetes.

O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando o nível de A1C for superior a 6,5%. Valores entre 5,7% e 6,4% são agora indicativos diagnósticos para pré-diabetes.

- Ficam mantidos os demais critérios diagnósticos baseados em testes de glicemia.  

2. Metas glicêmicas para adultos.

Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterização do bom controle glicêmico em pacientes com DM-1 ou DM-2.
- A meta mais rígida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que não aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicações do tratamento.
- A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicações graves entre outras. 

3. Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2.

Em indivíduos adultos assintomáticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso ou obesidade, além de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes.

- Em indivíduos sem fatores de risco: somente após os 45 anos de idade.

- Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem ser realizados entre 6 a 12 semanas após o parto. 

4. Critérios para a prevenção do diabetes tipo 2.

Pacientes com pré-diabetes (A1C entre 5,7% e 6,4%):programa de perda de 5% a 10% do peso corpóreo, associado a um programa de atividade física de pelo menos 150 minutos/semana de atividade moderada como, por exemplo, caminhar.

- O uso de metformina pode ser considerado em pacientes com maior risco de desenvolver diabetes. 

5. Indicações para a cirurgia bariátrica.

Indicada para pacientes adultos com DM-2 e IMC>35 kg/m2, principalmente quando não houver controle adequado com modificação de estilo de vida e terapia farmacológica.

- Por enquanto, não há evidência suficiente para recomendar a cirurgia bariátrica em pacientes com IMC<35 kg/m2. 

6. A importância dos programas de educação em diabetes.
Portadores de diabetes devem receber um programa de educação e autogerenciamento da doença.
- Os programas de educação em diabetes devem incluir apoio psicossocial, uma vez que o bem estar emocional está associado a desfechos positivos.

7. Conduta na hipoglicemia.

A administração de 15 g a 20 g de glicose é o tratamento preferido para indivíduos conscientes com hipoglicemia, embora qualquer forma de carboidrato contendo glicose pode ser usado.

- Se após 15 minutos persistir a hipoglicemia, a administração de glicose deve ser repetida.

- Após a normalização da glicemia, está indicada um refeição ou lanche para prevenir a recorrência.

- Glucagon deve ser prescrito para todos os indivíduos com risco significante de hipoglicemia severa.

- Indivíduos com hipoglicemia não percebida ou com um ou mais episódios de hipoglicemia grave devem ter suas metas glicêmicas aumentadas. 

8. O uso de ácido acetilsalicílico como agente antiplaquetário.

Considerar o uso de ácido acetilsalicílico (75-162 mg/dia) como estratégia de prevenção primária em pacientes com DM-1 ou DM-2 com risco cardiovascular aumentado.

- Nesta categoria está incluída a maioria dos homens com mais de 50 anos e a maioria das mulheres com mais de 60 anos que apresentam pelo menos mais um fator adicional de risco.

- Não há evidência suficiente para essa indicação a pessoas abaixo das idades mencionadas e sem outros fatores significantes de risco. 

9. Diabetes no paciente hospitalizado.

Todos os pacientes hospitalizados com diagnóstico de diabetes devem ser submetidos a um teste de A1C.

- Todos os pacientes hospitalizados com diabetes devem ser submetidos a monitorização da glicemia, com os resultados disponíveis a todos os membros da equipe de saúde.

- Metas de glicemia para pacientes clínicos:

-A terapia insulínica deve ser iniciada para o tratamento da hiperglicemia persistente a partir do nível de glicemia de 180 mg/dL.

-Após o início da terapia insulínica, a glicemia deve ser mantida numa faixa entre 140-180 mg/dL na maioria dos pacientes críticos.

- Esses pacientes requerem um protocolo eficaz e seguro de insulinoterapia intravenosa, capaz de atingir níveis desejáveis de glicemia sem aumentar o risco de hipoglicemia severa.

- Metas de glicemia para pacientes não críticos:

-Ainda não existe evidência clara para metas glicêmicas específicas nesses pacientes.

-Quando em tratamento insulínico, o nível de glicemia pré-prandial deve ser <140 mg/dL e <180 mg/dL para glicemias ao acaso.

-Metas mais rígidas podem ser recomendadas em pacientes estáveis com esquemas mais rígidos de controle glicêmico.

-Metas menos rígidas podem ser recomendadas na presença de comorbidades graves.

- Em pacientes não críticos, uma estratégia de insulinoterapia subcutânea com insulina basal, controle nutricional e doses de correção é o método preferido.

- Doses corretivas ou suplementares de insulina para controlar a hiperglicemia pré-prandial, em associação com esquemas de insulina basal e prandial é a abordagem recomendada.

- A monitorização da glicemia deve ser iniciada em todos os pacientes não diabéticos que necessitem de tratamento com alto risco de promover hiperglicemia como, por exemplo, a terapia com corticosteróides, a nutrição enteral ou parenteral e os imunossupressores. Nos casos de hiperglicemia documentada e persistente, esses pacientes devem ser tratados para as metas de controle glicêmico como se fossem portadores de diabetes.

- Pacientes com hiperglicemia intra-hospitalar que não tenham diagnóstico definitivo de diabetes devem ser acompanhados adequadamente após a alta hospitalar. 

10. Realização de exames diagnósticos e testes de rastreio para complicações do diabetes e para doenças concomitantes.

- Pressão arterial: deve ser medida a cada consulta. Metas ideais para portadores de diabetes: PA sistólica <130 mmHg e pressão diastólica <80 mg/dL.

- Dislipidemia: o perfil lipídico deve ser medido pelo menos uma vez ao ano. Metas para adultos: colesterol LDL <100 mg/dL; colesterol HDL >50 mg/dL; triglicérides <150 mg/dL. A terapia com estatinas deve ser indicada para portadores de diabetes, independentemente dos níveis lipídicos basais.

- Nefropatia: pelo menos um testes anual para avaliar a excreção urinária de albumina em pacientes com DM-1 de duração superior a 5 anos. Testes anuais também estão indicados para pacientes com DM-2 desde o diagnóstico.

- Retinopatia: avaliação oftalmológica dentro de 5 anos após o diagnóstico em adultos e crianças com DM-1 há mais de 10 anos. Em pacientes com DM-2, essa avaliação deve ser feita imediatamente após o diagnóstico. Em ambos os casos (DM-1 e DM-2) as avaliações oftalmológicas devem ser repetidas anualmente.

- Cuidados com os pés: todos os portadores de diabetes devem realizar anualmente um exame abrangente dos pés para identificar fatores preditivos de risco de úlceras e amputações.

- Doença arterial coronariana: em pacientes diabéticos assintomáticos, avaliar os fatores de risco para estratificar os pacientes de acordo com o risco de ocorrência em 10 anos. Adotar as medidas terapêuticas necessárias.

IMPORTANTE

Este artigo apresenta apenas um resumo didático do conteúdo do artigo original, onde o leitor poderá encontrar informações mais detalhadas e abrangendo outros temas não incluídos neste resumo didático. 

Referência Bibliográfica

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010.
Diabetes Care 33(Suppl 1):S11-S61, 2010.

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