Repercussões do Debate Nissen X Home no Congresso da ADA - 2007


Dr. Augusto Pimazoni Netto
Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
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Uma diferença estatisticamente significante traduz  obrigatoriamente uma significância clínica? *

Durante a Reunião Anual da American Diabetes Association aconteceu o ansiosamente esperado debate entre Steven Nissen, um cardiologista da Cleveland Clinic e Philip Home, da Universidade de Newcastle, no Reino Unido. O primeiro defendeu ardorosamente os resultados da meta-análise que publicou recentemente no New England Journal of Medicine (NEJM), questionando a segurança de uso da rosiglitazona em função de uma suposta associação com um risco significativamente aumentado de infarto do miocárdio. O segundo, apresentou os resultados de uma análise parcial dos dados do estudo RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes), um estudo prospectivo de longo prazo desenhado exclusivamente para avaliar o risco cardiovascular com o uso de rosiglitazona. 

Diferentemente da meta-análise de Nissen, o estudo RECORD, coordenado por Home e também publicado no NEJM, não conseguiu evidenciar nenhuma associação direta entre o uso de rosiglitazona e as complicações cardiovasculares, em função dos resultados desta análise preliminar ainda serem inconclusivos.

Os debatedores encontraram uma platéia lotada e bastante cética em relação à verdadeira significância clínica dos dados apresentados e defendidos pelo cardiologista Nissen, o qual iniciou sua participação apresentando uma espécie de desculpas aos endocrinologistas �por ter feito a vida deles mais difícil nos últimos meses, em função dos resultados de sua meta-análise�. Por diversas vezes, o clima do debate esquentou e Nissen chegou a ser chamado de irresponsável por um dos presentes.

Segundo dados informados por Nissen, os estudos iniciais sobre o assunto mostraram uma taxa de doença isquêmica cardíaca de 1,24% para a rosiglitazona e de 0,69% para os fármacos de comparação, o que se caracterizaria como um risco relativo de 1,8 para a rosiglitazona, indicando que o uso do produto levaria a um aumento de 80% no risco de complicações cardíacas.

A pergunta de 1 bilhão de dólares é a seguinte: uma diferença estatisticamente significante traduz obrigatoriamente uma significância clínica? Em outras palavras: se, num estudo clínico, as diferenças entre dois tratamentos mostrarem-se estatisticamente significantes, isto quer dizer que na prática clínica essas diferenças também sejam clinicamente significantes? A Medicina Baseada em Evidências ensina que não, ou seja, a significância estatística pode ou não se traduzir em significância clínica, conforme ensina William Miser em seu brilhante texto �Avaliação Crítica da Literatura: Como Avaliar um Artigo Científico e Ainda Desfrutar da Vida� [1].

A metodologia utilizada por Nissen em sua meta-análise sofreu severas críticas, principalmente em relação aos estudos selecionados para serem incluídos na avaliação global, os quais não tinham como objetivo primário avaliar eventos cardiovasculares e com populações bastante distintas e não comparáveis. Por outro lado, na análise preliminar, o estudo RECORD mostrou a ocorrência de 49 casos de infarto do miocárdio com a rosiglitazona, em comparação com 40 casos no grupo controle, uma diferença não estatisticamente significante, não mostrando evidências de aumento de mortalidade cardiovascular e de mortalidade por todas as causas, devendo ser salientado que os dados não permitiram uma conclusão definitiva sobre a possibilidade da ocorrência de um número maior de infarto do miocárdio com a rosiglitazona, quando comparado com a metformina ou com uma sulfoniluréia. A metodologia do estudo RECORD também recebeu críticas  por parte de Nissen.

Resumindo as conclusões do debate Nissen X Home, parece que dois aspectos ficaram razoavelmente bem delineados: a superioridade de Nissen como debatedor entusiasta e competente e o posicionamento imutável da maioria dos endocrinologistas os quais, apesar da eloq�ência argumentativa de Nissen, não saíram convencidos de que o uso de rosiglitazona efetivamente se constitua em fator de aumento de risco cardíaco, como Nissen pretendeu demonstrar através dos dados de sua meta-análise.

Convidamos 4 diabetologistas brasileiros que estiveram presentes no debate para que resumissem, em poucas linhas, suas respectivas avaliações pessoais dessa disputa: Dr. Marcos Tambascia (SP), Dr. José Egydio de Oliveira (RJ), Dr. Saulo Cavalcanti (MG) e Dr. Perseu Seixas de Carvalho (ES).

Depoimento 1 � Dr. Marcos Tambascia

�O Dr. Nissen apresentou as ponderações e explicou porque desenvolveu sua meta-análise. Limitou-se somente a discutir e defender os dados de sua publicação, deixando claro sua posição de não querer debater sobre nenhum outro estudo sobre a rosiglitazona, os quais respeita. O Dr. Home limitou-se a discutir o estudo RECORD, ainda em andamento, cujos resultados preliminares não mostram resultados preocupantes sobre o uso da rosiglitazona em relação à segurança cardiovascular.�

Depoimento 2 � Dr. José Egydio de Oliveira

�O debate não objetivou esclarecer de forma completa esta questão, procurando responsabilizar e criticar a FDA por uma suposta postura inadequada quanto às ações regulatórias que o caso exigia, frente à possibilidade de aumento do risco cardiovascular pela rosiglitazona. Em relação ao desempenho dos debatedores, ficou evidente a superioridade de Nissen sobre Home na defesa de seus respectivos argumentos. De qualquer forma, creio que a maioria dos presentes ainda considera a rosiglitazona uma droga segura, até prova conclusiva em contrário.�

Depoimento 3 � Dr. Saulo Cavalcanti

�O Dr. Nissen mostrou-se um brilhante didata ao demonstrar, de forma enfática, que sua meta-análise, mesmo apresentando falhas e incorreções graves, pudesse ser vista como representativa da verdade médica. O papel do Dr. Home restringiu-se apenas a apresentar os dados do estudo RECORD, não tendo rebatido, de forma convincente, os argumentos apresentados pelo Dr. Nissen. Valeu pelo debate, mas a sensação de segurança quanto ao uso da rosiglitazona permaneceu inabalada.�

Depoimento 4 � Dr. Perseu Seixas de Carvalho

�Na minha avaliação, os questionamentos gerados pela própria platéia do debate foram bem mais incisivos e perturbadores do que os argumentos apresentados pelos componentes da mesa. O desempenho do Dr. Nissen foi excepcional, defendendo de forma apaixonada os achados de sua meta-análise, apesar das várias restrições feitas à metodologia nela utilizada.�

Comentário final

A capacidade persuasiva e interpretativa daquele considerado como vencedor de um debate garante, efetivamente, que com ele esteja a verdade médica? Tudo indica que não. Capacidade de argumentação é uma coisa, verdade médica dos fatos é outra. Como dizia o Dr. William Osler, considerado o pai da medicina moderna, �a medicina é uma ciência de incertezas e uma arte das probabilidades�.

*Veja outras reportagens sobre o Congresso da ADA em reportagens online.

Referência bibliográfica

[1]    �Critical Appraisal of the Literature: How to Assess an Article and Still Enjoy Life�. Miser, WF. In: Evidence-Based Clinical Practice � Concepts and Approaches. Chapter 5. Pages 41-56, Butterworth-Heinemann, USA, 2000.

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