Na Prática a Teoria é Outra: Os Desafios Reais da Educação em Diabetes


Dr. Augusto Pimazoni Netto
Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
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Meu primeiro e verdadeiro mestre em Educação em Diabetes foi o saudoso Dr. Donnell Etzwiller, fundador e presidente do International Diabetes Center de Minneapolis, USA, quando iniciei minha formação nessa fascinante área da diabetologia, ainda em 1985. 

Don, como era carinhosamente chamado, ensinou-me algumas regrinhas básicas para o sucesso dos projetos educacionais na prevenção da doença e na promoção da saúde, tais como: a educação em saúde deve ser um processo contínuo, que não se esgota com meia dúzia de aulinhas; o médico deve ser apenas o coordenador de uma equipe de saúde onde os profissionais não-médicos é que, efetivamente, promovem o conhecimento e a qualificação do paciente para a auto-gestão de sua doença; não basta a equipe de saúde ser multidisciplinar, mas ela precisa ser interdisciplinar, ou seja, cada membro da equipe precisa ter uma formação verticalizada em sua área de atuação e também uma formação horizontalizada nas demais áreas que compõem a equipe interdisciplinar. 

Na maioria dos casos, falta aos profissionais não-médicos a visão clínica do paciente, da mesma forma que falta ao médico a visão não-clinica do paciente, proporcionada pelos demais membros da equipe.

Foi com essas regrinhas básicas em mente que fundamos, recentemente, o Grupo de Educação em Diabetes do Hospital do Rim e da Hipertensão da UNIFESP, cuja equipe dispõe de 8 profissionais de enfermagem, outros 9 profissionais de nutrição e apenas um médico. E foi esse dedicado grupo de profissionais não-médicos que identificou alguns problemas cruciais em nossos primeiros atendimentos, os quais se constituiriam em obstáculos intransponíveis para a plena efetividade de nossas atividades, caso não fossem solucionados. 

Nossos pacientes são encaminhados pelos médicos do ambulatório do Centro Integrado de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular do próprio Hospital, sendo selecionados entre aqueles com pior controle glicêmico e que já apresentam comorbidades importantes, principalmente com graus variáveis de comprometimento renal. A maioria deles já se encontra em fase de insulinização plena.

Esses pacientes têm um acompanhamento intensivo, com avaliação do perfil glicêmico em 7 pontos durante 3 dias por semana, durante pelo menos 4 semanas. Em cada visita semanal, o paciente é reavaliado por toda a equipe interdisciplinar e os resultados dessas avaliações são comunicados aos respectivos médicos assistentes, que decidem sobre a necessidade ou não de alterar a conduta terapêutica farmacológica, uma vez que o Grupo não interfere no tratamento farmacológico definido pelos médicos assistentes. Todos os casos atendidos são discutidos com toda a equipe ao final do dia, quando cada área expõe e discute a conduta por ela preconizada.

Os principais problemas e obstáculos identificados podem ser assim resumidos:

  • Problemas de acuidade visual impediam os pacientes de selecionar as doses apropriadas de insulina, criando situações de risco real de super ou subdosagem.

  • Mesmo aqueles com boa acuidade visual não conseguiam selecionar as doses prescritas de insulina, simplesmente porque não sabiam ler corretamente a escala das seringas de 1 ml. O ideal, para a maioria dos pacientes, seria a utilização de seringas de 0,5 ml.

  • O desconhecimento sobre a técnica correta de aplicação de insulina era total. Certamente, a maioria dos pacientes estava aplicando a insulina no tecido adiposo.

  • Todos os fatores mencionados, atuando em conjunto, tornavam a insulinoterapia um procedimento rudimentar, bastante comprometido pela falta de conhecimento e pelas dificuldades de visualização. A conseqüência lógica desse conjunto de fatores adversos era o descrédito total quanto à capacidade dos pacientes de estarem efetivamente utilizando as doses prescritas de insulina.

  • Como os pacientes desconheciam que os monitores de glicemia que utilizavam dispunham de memória de resultados, não era infreqüente a constatação de diferenças importantes entre os valores registrados no formulário de controle preenchidos pelos pacientes e os resultados reais indicados pelos monitores. A utilização de um software para o tratamento dos resultados de glicemia registrados pelos aparelhos permitiu uma avaliação precisa dos perfis glicêmicos realizados.

  • Para a realização dos perfis glicêmicos de 7 pontos, 3 dias por semana, os pacientes eram orientados a testar a glicemia antes e 2 horas após cada refeição (desjejum, almoço e jantar) e também de madrugada, para os pacientes insulinizados. Com muita freqüência, a memória do monitor mostrava que os testes supostamente realizados 2 horas após cada refeição, na verdade, eram realizados de 1 a 4 horas após cada refeição, impossibilitando a interpretação correta dos dados de glicemia obtidos.

  • No histórico alimentar, o registro de informações falsas ou incompletas sobre a ingestão alimentar nos dias anteriores foi freqüente, assim como a dificuldade de aderir às recomendações dietéticas definidas após entrevistas pessoais com cada paciente.

  • A ignorância quanto à importância do bom controle glicêmico para a prevenção das complicações era quase total. Aliás, a falta de conhecimento sobre diabetes como uma doença potencialmente incapacitante foi uma característica marcante em nossa clientela.

  • Os médicos responsáveis pela prescrição dos esquemas de terapia farmacológica enfrentam a desconfortável realidade de ter que adaptar suas prescrições às opções disponíveis nos serviços públicos de saúde, quase todas já superadas por fármacos mais modernos, mais seguros e eficazes, apesar de seu maior custo. Por incrível que pareça, nossos pacientes tinham que ser tratados somente com insulina NPH, uma vez que nem a insulina regular encontra-se normalmente disponível nas farmácias oficiais responsáveis pela assistência farmacêutica.

Em resumo, esse conjunto de fatos é um fiel retrato em branco e preto da real situação calamitosa da educação em diabetes no Brasil. As entidades públicas e privadas ligadas à atenção ao diabetes em geral se preocupam em proporcionar um “cursinho carga rápida”, nos moldes tradicionais e superados das técnicas de transmissão de conhecimentos, ignorando o ensinamento básico de Don Etzwiller, segundo o qual a educação em diabetes só é eficaz se for desenvolvida de modo contínuo e em longo prazo. Ainda não perdi a esperança de que algum dia chegaremos lá...

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