×

Atenção

JUser: :_load: Não foi possível carregar usuário com ID: 857

Insulinoterapia no diabete melito tipo 2: Aspectos práticos.

O diabete melito tipo 2 (DM2) é uma doença crônica, heterogênea e que evolui com falência progressiva de células β e resistência à insulina. Quando não tratada de forma adequada cursa com estresse oxidativo celular que contribui de forma direta para o desenvolvimento de disfunção endotelial e também, fenômenos pró-aterogênicos com consequências clínicas devastadoras em longo prazo. Ambas as complicações, microvasculares e macro vasculares, as quais incluem retinopatia, nefropatia, neuropatia, infarto agudo de miocárdio e acidente vascular cerebral são comumente associadas ao diabete melito tipo 2. Na prática, a dosagem de hemoglobina glicada que reflete a média da glicose sanguínea de um período de 60 a 90 dias é considerada padrão ouro para a monitorização do controle metabólico do diabetes. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes e também, outras diretrizes de diferentes entidades preconizam como meta de bom controle a hemoglobina glicada < 7,0%. Infelizmente, apenas a metade dos pacientes atinge a meta terapêutica desejada. O tratamento de DM 2 na sua fase inicial consiste fundamentalmente na orientação de mudanças de estilo de vida associadas à monoterapia oral com metformina. Quando a meta não for atingida devem-se associar os agentes orais das diversas classes disponíveis, mas sempre de forma individualizada. Como mencionado anteriormente, o DM 2 é uma doença que evolui com redução de massa de células β e consequente, falência progressiva de função. Quando a combinação de drogas orais com ou sem agonistas de GLP1 não for eficaz deve-se iniciar de forma oportuna a insulinoterapia obedecendo a um processo de reposição de forma progressiva com base na evolução dos resultados de A1c. Na prática, a insulinoterapia está indicada quando não se consegue metas laboratoriais adequadas com agentes orais e/ou agonistas de GLP1 e também, com hiperglicemia sintomática, fundamentalmente o emagrecimento. A insulinoterapia no diabete tipo 2 deve ser intensificada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adesão e evitar fenômenos hipoglicêmicos que no início pode ser uma barreira para alcançar o bom controle metabólico. Inicialmente, a insulina humana ou análogos de insulina de longa ação podem ser prescritos ao deitar-se associados a agentes orais buscando com isso a redução da produção hepática de glicose e melhora da glicemia de jejum. Se as metas não forem atingidas com o esquema anterior, deve-se intensificar a insulinoterapia. Inicialmente, com uma aplicação de insulina regular ou análogo de curta duração antes da principal refeição ou naquela que apresentar maior hiperglicemia pós prandial durante a monitorização.  Se esse procedimento não se mostrar eficaz deve-se evoluir com duas aplicações pré-refeições concomitante à insulina basal. Esse meio de insulinização prandial progressiva é denominado de basal/plus. É importante salientar, que esse procedimento de insulinização prandial progressiva é eficaz e também facilita a adesão ao tratamento, devido à redução de risco de hipoglicemia grave. E por último, durante a progressão da insulinoterapia se não for possível o bom controle glicêmico deve-se evoluir para o método chamado basal/bolus, ou seja, insulina humana N em três ou quatro aplicações diárias ou análogos de longa duração associados a três ou quatro aplicações diárias de insulina regular ou análogos de curta duração, tais como glulisina, asparte ou lispro imediatamente antes das principais refeições. Na prática, mas ainda pouco frequente a sua indicação, a insulinoterapia intensiva no diabete tipo 2 pode ser indicada por meio de bomba de infusão contínua subcutânea de insulina regular ou com análogos de curta duração. As insulinas ou seus análogos que estão disponíveis no mercado brasileiro são a insulina humana regular, também chamada de insulina solúvel que tem início de ação entre 30 e 60 minutos e pico entre 2 e 3 horas quando usada pela via subcutânea. Está indicada no tratamento de cetoacidose diabética e também, associada com insulina humana intermediária ou com análogos basais no período de 20 a 30 minutos pré-refeições, com o objetivo de reduzir a hiperglicemia pós-prandial. Os análogos de ação rápida, lispro, asparte e a glulisina tem propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas similares. Em uso subcutâneo esses análogos têm início de ação entre 5 e 15 minutos e pico entre 1 e 2 horas. São opções indicadas para as bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ou de forma subcutânea imediatamente antes das refeições em esquema basal/plus ou basal/bolus e também, em episódios hiperglicêmicos ao longo do dia. Quando comparados à insulina regular, há evidências que, além de reduzir os picos hiperglicêmicos pós-prandiais, reduzem o risco de hipoglicemias graves, principalmente noturnas. A insulina humana (N), de ação intermediária pela via subcutânea tem início de ação entre 2 e 4 horas, pico entre 4 e 8 e término entre 10 e 18 horas. Mas, é importante enfatizar que a sua farmacodinâmica mostra picos de ação de forma imprevisível podendo proporcionar maior variabilidade glicêmica e consequentemente, facilitar episódios hipoglicêmicos graves. É indicada ao deitar-se (bed time) com o objetivo de reduzir a glicemia de jejum ou em regime basal sempre em três ou quatro aplicações diárias. Com o objetivo de facilitar a adesão ao tratamento pode ser misturada à insulina regular na mesma seringa. A glargina e a detemir, denominadas de análogos de insulina humana de longa duração, demonstram farmacodinâmicas e farmacocinéticas mais previsíveis e constantes com picos de ação pouco pronunciados quando comparadas a insulina humana de ação intermediária. Apresentam início de ação entre 1 e 2 horas, atingem o platô entre 4 e 6 e término entre 20 e 24 horas. Pelas suas características físico-químicas, esses análogos não podem ser misturados a outras insulinas na mesma seringa. Na prática clínica, a grande diferença desses análogos é a redução de risco de hipoglicemias graves principalmente, noturnas. Essa vantagem deve-se considerar principalmente para a indicação em idosos, indivíduos com complicações microvasculares, macro vasculares, diabetes de longa duração e também, naqueles com disfunções cognitivas. Ainda, como opção para a insulinoterapia basal/bolus no diabete tipo 2, tem a classe das chamadas insulinas em pré-misturas. O análogo de insulina lispro quando na sua forma cristalizada com protamina resulta em uma formulação de ação prolongada denominada de Neutral Protamine Lispro (NPL). Esse composto, quando misturado com a lispro não cristalizada em proporções de 25% lispro e 75% NPL resulta na Humalog Mix25. De síntese semelhante, mas em proporção diferente temos também a Humalog Mix50. Outro análogo de insulina humana disponível é a associação de 30% de asparte solúvel com 70% de asparte ligado à protamina, conhecido comercialmente como NovoMix30. Esses análogos devem ser indicados em 2 ou 3 aplicações diárias antes das principais refeições. Devido as suas características químicas, na prática, podem limitar a flexibilidade de ajustes individuais de doses. Em resumo, é importante enfatizar que a melhor estratégia de reposição de insulina no diabete tipo 2 está embasada na experiência do clínico ou do especialista, no estagio evolutivo da reserva funcional das células β e na adesão do paciente às orientações educacionais. O manejo da insulinoterapia, basal, basal/plus ou basal/bolus deve sempre estar subordinado a análise de resultados de automonitorização diária para proporcionar bom controle metabólico e redução de risco de complicações micro e macro vasculares.

Referências:

  • Pires AC, Chacra AR. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2:268-278.
  • Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Ceriello A, Esposito K. Efficacy of insulin analogs in achieving the hemoglobin A1c target of < 7% in type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:510-517.
  • Karter AJ, Subramanian U, Saha C, Crosson JC, Parker MM, Swain BE, et al. Barriers to insulin initiation. Diabetes Care 2010;33:733-735.

VOLTAR

Fale Conosco SBD

Rua Afonso Braz, 579, Salas 72/74 - Vila Nova Conceição, CEP: 04511-0 11 - São Paulo - SP

(11) 3842 4931

secretaria@diabetes.org.br

SBD nas Redes