Diabete Melito e Variabilidade Glicêmica: Um desafio terapêutico?


Dr. Antônio Carlos Pires
Professor Adjunto
Doutor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP

A variabilidade glicêmica (VG) que ocorre nos pacientes com diabete melito pode ser conceituada como sendo diversas flutuações glicêmicas diárias que se diferenciam em números e duração. A VG desencadeia o estresse oxidativo e potencialmente pode contribuir para o desenvolvimento de complicações de longo prazo do diabete melito. Além disso, a VG tem sido associada com aumento de risco de hipoglicemias graves, disfunção endotelial e consequente, mortalidade cardiovascular. O estresse oxidativo, portanto, pode ser entendido como sendo um acúmulo de radicais livres, entre eles, ânions superóxido, peroxinitrito, nitrosamina e outros.

A formação de radicais livres ocorre devido à superprodução mitocondrial ou a não inativação por parte dos chamados antioxidantes naturais ou ambos. Os radicais livres desencadeiam a ativação de várias vias metabólicas deletérias ao organismo como, por exemplo, a ativação de isoformas da Protein Kinase C (PKC) e formação de Advanced Glycation End-Products (AGEs). Resultante disso, temos anormalidades do fluxo e permeabilidade vascular e expressão aumentada de genes pró-inflamatórios. Na prática, os pacientes portadores de diabete melito podem se apresentar com valores similares de A1c, mas ao mesmo tempo demonstrar marcadas diferenças nos seus perfis glicêmicos diários.

O tema VG tem sido discutido desde a publicação do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) em 1993. Inclusive pensou-se inicialmente que a VG poderia dar sustentação aos diferentes resultados observados nesse estudo entre os tratamentos, intensivo e convencional em relação às complicações microvasculares. Posteriormente, essa hipótese foi reavaliada e afastada após a revisão dos dados do DCCT/EDIC. Na prática, não há um meio de avaliação padrão ouro para a determinação da VG. No entanto, há vários métodos matemáticos, entre eles, o desvio padrão da média glicêmica (DP), o coeficiente de variação (CV), a média de amplitude das excursões glicêmicas (MAGE), CONGA e MODD.

Além disso, mas não disponível no Brasil, a determinação sérica de 1.5-anidroglucitol (1.5-AG) pode também ser útil para determinar-se a variabilidade glicêmica. O 1.5 A-G é um poliol encontrado na dieta, filtrado e reabsorvido pelos túbulos renais. Picos glicêmicos acima de 180mg/dL inibem sua reabsorção com consequente, perda urinária. Portanto de uma maneira simples, valores circulantes baixos caracterizam picos hiperglicêmicos.  Vale lembrar, que esse método perde sensibilidade quando a A1c evolui acima de 8% ou em indivíduos com função renal parcialmente comprometida.

Em conclusão, ainda não há evidências convincentes de que a VG possa aumentar o risco de complicações micro e macro vasculares.  Sem dúvida, o tratamento do diabetes deve objetivar valores adequados de A1c, mas também, a redução da VG com o principal intuito de reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos graves. Por fim, estudos prospectivos com desenhos adequados para avaliação da VG e desfechos cardiovasculares devem ser considerados no tratamento do diabete melito.

Referências:

  • Endocrine Reviews 2010;31(2):171-182.
  • J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):1094-1100.
  • J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):1061-1065
  • Diabetes Care 2009;32:1901-1903.

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