Metformina e Acidose Lática: Uma herança da fenformina?


Dr. Antônio Carlos Pires
Professor Adjunto
Doutor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP

A molécula dimetil biguanida ou metformina foi sintetizada na Alemanha em 1930. Após vários estudos de suas propriedades farmacológicas e terapêuticas na década de 1950 apenas a partir de 1970 o seu uso para o tratamento de Diabetes Melito foi difundido nos países europeus.

Devido ao risco de acidose lática, um efeito adverso sério da fenformina que antecedeu a molécula de metformina, somente em 1995 o seu uso foi liberado nos Estados Unidos pela Food and Drugs Administration (FDA). No Brasil, a metformina tornou-se disponível a partir de 1980. Mas, depois da publicação do ensaio clínico UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) em 1998 pode-se demonstrar com base em evidências a eficácia terapêutica da metformina.

Inclusive, quando foi estudada em um subgrupo de obesos desse ensaio, observou-se a redução de risco relativo de 39% de infarto agudo do miocárdio e de 41% de acidente vascular cerebral. Mais recentemente foram observados por meio de ensaios clínicos os seus efeitos anti-inflamatórios demonstrados pela redução de marcadores biológicos de inflamação. Como o Diabetes Melito é uma doença inflamatória crônica subclínica, a metformina claramente torna-se um medicamento indispensável no seu arsenal terapêutico.

Atualmente é indicada em diferentes fases evolutivas do diabetes, ou seja, desde o pré-diabetes até a de falência total de síntese de insulina pelas células beta. Está disponível para o uso em monoterapia ou em associação com outros hipoglicemiantes orais e até mesmo na fase de insulinização plena. A acidose lática, uma condição muito temida pelas suas complicações clínicas, é caracterizada pelo excesso de ácido lático circulante, proporcionando assim, a acidificação do sangue.

É confirmada laboratorialmente pelo pH sérico menor que 7,2 e valor circulante de lactato maior que 5 mmol/L. Geralmente é causada pela hipóxia (redução de oxigênio) tecidual resultante da hipoperfusão celular que com isso, desencadeia a glicolise anaeróbica e consequentemente, a formação inapropriada de lactato. Quando comparamos a fenformina com a metformina, estima-se que o risco de acidose lática provocado pela metformina seja entre 10 e 20 vezes menor.

Por isso, tem se sustentado a hipótese que a evolução com acidose lática em usuários crônicos de metformina esteja primariamente ligada à concomitância de outras condições de risco de hipóxia. Particularmente, a insuficiência cardíaca, renal e hepática. Na prática é sabido que a incidência de acidose lática em diabetes tipo 2 é baixa, mas é mais comum do que na população geral. Mais recentemente, alguns ensaios clínicos demonstraram que o risco de acidose lática em diabetes tipo 2 em uso de metformina foi igual aos pacientes que não estavam em uso de metformina.

Em conclusão, apesar de a metformina ser contra indicada em insuficiência renal crônica, cardíaca e hepática avançada, deve-se avaliar criteriosamente a sua suspensão apenas em cirurgias de médio e grande porte e fundamentalmente, em pacientes críticos em situações de hipóxia celular em unidade de emergência.


Referências
UK Prospective Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-865.
Clinical Endocrinology 2011;74:191-196.

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