Diabetes Melito: Hipoglicemia grave, isquemia e atividade inflamatória


Dr. Antônio Carlos Pires
Professor Adjunto
Doutor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP

É bem conhecida, que o Diabetes Melito está associado ao risco aumentado de doenças cardiovasculares, particularmente a doença arterial coronariana. Pacientes com diabetes melito e com doença coronariana isquêmica tem maior morbidade e mortalidade quando comparado com indivíduos não diabéticos. Dados do estudo UKPDS demonstraram que o tratamento intensivo da glicemia reduziu o risco de doenças micro e macrovasculares.  

No entanto, o tratamento denominado intensivo pode aumentar o risco de episódios hipoglicêmicos graves. Fisiologicamente durante a hipoglicemia grave, normalmente ocorre à liberação de catecolaminas que promovem a vasoconstricção, a agregação plaquetária e consequentemente em coronariopatas, fenômenos isquêmicos. Além disso, a hipoglicemia associada à hipocalemia pode evoluir com alterações de repolarização cardíaca, prolongamento do intervalo QTc e finalmente, arritmias ventriculares graves.  

No momento, durante episódios hipoglicêmicos agudos alguns estudos demonstram em indivíduos com diabetes melito valores aumentados de PAI-1, VEGF, moléculas de adesão vascular, tais como, VCAM, ICAM e a E-selectina e também, a P-selectina que é um marcador de ativação plaquetária. Estudos com monitorização contínua de glicose e também por meio da eletrocardiografia dinâmica têm demonstrado que durante hipoglicemias graves podem ocorrer manifestações eletrocardiográficas compatíveis com isquemia, inclusive com queixas de dor precordial.   

Portanto, é importante ressaltar que durante o tratamento de indivíduos com diabetes melito tipos 1 e 2 com doença cardiovascular prévia, o tratamento intensivo objetivando glicemias próximas da normalidade pode ser instituído, mas com cautela para que não ocorram hipoglicemias graves. Mais recentemente, um grande estudo demonstrou que o tratamento intensivo do diabetes buscando valores muito baixos de A1c evoluiu com maior taxa de mortalidade, demandando a interrupção antecipada dessa forma de tratamento. Nesse estudo, os autores não conseguiram demonstrar claramente a associação de mortalidade com fenômenos hipoglicêmicos, mas ao mesmo tempo, em outro grande estudo em que se comparou o tratamento glicêmico intensivo com o padrão observou-se a associação de morte súbita com episódios hipoglicêmicos.  

Diante do exposto, pode-se concluir que a hipoglicemia aguda resulta em complexos e ainda mal compreendidos fenômenos vasculares incluindo a ativação de mecanismos protrombóticos, proinflamatórios e proaterogênicos. Portanto, para prática diária e para o melhor conhecimento da associação de hipoglicemias e seus mecanismos fisiopatológicos com a mortalidade cardiovascular há necessidade de mais estudos com desenhos apropriados.           

Referências: 
Diabetes Care 2010,33(7):1529-1535.
N Engl J Med 2009;360:129-139.
N Engl J Med 2009;359:1577-1589.
N Engl J Med 2008;358:2545-2559. 
Diabetes Care 2003;26:1485-1489. 
Lancet 1998;352:837-853.

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