Crises hipoglicêmicas, Diabetes e Eventos Cardiovasculares.


Dr. Antônio Carlos Pires
Professor Adjunto
Doutor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP

Pacientes com Diabetes Melito, normalmente evoluem com risco aumentado de doença micro e macrovascular. Não existem mais dúvidas quanto ao benefício do tratamento intensivo da glicemia em relação à retinopatia, nefropatia e neuropatia, mas quanto à doença macrovascular os múltiplos ensaios clínicos ainda não conseguiram demonstrar resultados favoráveis.  

Obviamente, o tratamento mais rigoroso da glicemia pode aumentar o risco de episódios hipoglicêmicos graves. Atualmente, a associação de eventos hipoglicêmicos graves e o risco de doenças cardiovasculares são objeto de muitos estudos e debates. Mas, recentemente, vários ensaios epidemiológicos têm demonstrado a associação de crises hipoglicêmicas graves e risco aumentado de mortalidade cardiovascular. É sabido que valores glicêmicos abaixo de 70mg/dL provocam a liberação de vários hormônios e neuro transmissores entre eles, o glucagon, o cortisol, a adrenalina e a noradrenalina.  

Esses dois últimos compostos provocam profundos efeitos sobre o miocárdio e também, sobre os vasos sanguíneos. Entre eles, o aumento da contratilidade e  frequência cardíaca, excessivo consumo de oxigênio pelo miocárdio e em alguns pacientes, dor precordial com alterações eletrocardiográficas. Além disso, as hipoglicemias desencadeiam a liberação de proteína C reativa, interleucina-6, fator de crescimento derivado do endotélio e ativação das plaquetas caracterizando assim, um processo inflamatório com anormalidades de coagulação.

Portanto, é claro que pacientes portadores de doença coronariana prévia poderão evoluir com desfechos cardiovasculares devastadores. Além disso, é importante lembrar que eventos hipoglicêmicos de repetição podem reduzir as manifestações clínicas da resposta simpato adrenal e com isso, os pacientes poderão não perceber os episódios leves ou moderados e consequentemente, aumentar o risco de eventos hipoglicêmicos graves.

Normalmente, os desenhos dos estudos clínicos definem hipoglicemias graves como sendo aquelas que o paciente necessita de assistência de profissionais para a reversão do quadro. Ainda devemos salientar que durante a evolução do tratamento do diabetes os fatores que mais contribuem para o aumento do risco de hipoglicemias são os hábitos alimentares inadequados, a ingestão excessiva de álcool, a idade avançada, distúrbios cognitivos e depressão.  

Em conclusão, os resultados dos grandes estudos aleatorizados demonstram que crises hipoglicêmicas graves ocorrem com frequência durante o tratamento intensivo dos pacientes com diabetes melito. Portanto, o nosso grande desafio é buscar valores glicêmicos próximos do normal, mas ao mesmo tempo, evitarmos as hipoglicemias. E por fim, para melhores conhecimentos dos mecanismos que levam as hipoglicemias graves desencadearem complicações cardiovasculares, há necessidade de mais estudos clínicos, prospectivos e com desenho adequado para tal. 

Referência: Diabetes Care 2010;33(6):1389-1394.

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