O preconceito contra o obeso


Dr. Alfredo Halpern
Professor livre-docente da faculdade de medicina da Universidade de São Paulo.
Chefe do grupo de obesidade e síndrome metabólica do serviço de endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Pacientes com diabetes melito e hipertensão arterial terão direito a receber alguns remédios de graça no Brasil. Sem dúvida nenhuma, isto representa um grande avanço na política da saúde do nosso país. Coisa de primeiro mundo!

Mas, ao mesmo tempo a nossa Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) convoca uma consulta publica para, segundo ela, proibir a comercialização de medicamentos contra obesidade que funcionam diminuindo o apetite.

Qual é a conexão entre as 2 notícias?

Simplesmente que o grande fator para hipertensão arterial e diabetes melito é o excesso de peso: mais que 80% dos hipertensos e mais que 90% dos indivíduos com Diabetes do tipo 2 (aquele que em geral aparece na idade adulta e que como regra não necessita de insulina) têm excesso de peso.

A que se deve esta incoerência entre prestigiar os remédios contra as conseqüências (hipertensão e diabetes melito) e condenar os remédios que combatem as causas (obesidade)?

Basicamente, no meu entender é o preconceito contra os obesos, contra os remédios que os podem tratar e contra os médicos que deles tratam.

Venho tendo a oportunidade de conviver com pacientes com excesso de peso há mais de 40 anos.

Quando me formei (em 1966) não tinha tido uma única aula sobre obesidade. O mesmo ocorreu na minha Residência Médica e Especialização em Endocrinologia. Ironia: pelo menos 60% dos pacientes que procuram um endocrinologista têm excesso de peso!

Só lá pela década de 1980 foi que, tendo ficando óbvio que o crescimento da obesidade vinha atingindo proporções epidêmicas, é que o mundo científico passou a atentar para esta doença. Doença, sim! Embora isto ainda não seja do conhecimento da maioria da população, aqui incluída a classe médica.

Doença nas suas causas (obesidade é muito mais que falta de força de vontade, desleixo, falta de auto estima, etc, etc, e sim resultado de vários fatores, desde alterações químicas no cérebro a defeitos no metabolismo energético, entre outros, permeados por vários graus de predisposição genética) e doença como causa de várias outras doenças (enumerá-las preencheria este texto inteiro, mas apenas como exemplos hipertensão arterial, diabetes melito, infarto do miocárdio, derrame cerebral, insuficiência cardíaca, apnéia do sono, asma, câncer, cirrose, insuficiência renal...).

E quanto aos remédios?

Por incrível que pareça, temos menos medicamento contra a obesidade hoje que há 3 anos atrás, quando o Acomplia (remédio que atuava basicamente na gordura abdominal) foi retirado do mercado. E isto se deu porque uma razoável porcentagem de pacientes que o tomavam tinha reações psiquiátricas graves.

Restaram os chamados Anfetamínicos (que possuem uma estrutura química semelhante à da Anfetamina, com muito menos colaterais, incluindo-se aqui a dependência química), que estão no mercado - inclusive nos Estados Unidos, onde são os medicamentos contra obesidade mais consumidos – há décadas e a Sibutramina, que é um medicamento utilizado há cerca de 15 anos, bastante útil para cerca de 50% e contra indicada em cerca de 10% dos pacientes obesos (porque portadores de hipertensão arterial não controlada, arritmia cardíaca, problemas coronarianos ou com historia anterior de derrame cerebral, e isto está na bula do remédio!).

Pois foi baseado em um estudo (chamado SCOUT) que verificou o que poderia acontecer nestes pacientes de risco com a Sibutramina - e que mostrou que a bula estava certa, isto é, estes pacientes tiveram complicações com o uso remédio que com placebo - que as Agências Sanitárias da Europa (EMEA) e dos Estados Unidos (FDA) solicitaram a retirada da Sibutramina nestas regiões.

Imagine o leitor um estudo de vários anos feito com Aspirina (comparada com Placebo, que é uma simulação de remédio, mas sem nenhum princípio ativo) em indivíduos com úlcera gastro-duodenal. O que vai acontecer? Com certeza vai haver mais sangramento, anemia, e morte no grupo Aspirina que no grupo Placebo. E, no entanto, a Aspirina é muito importante para prevenir doença cardiovascular e, felizmente, está mantida no mercado.

Pois com a Sibutramina não houve esta consideração. Mesmo sendo óbvio que os problemas ocorreram com a população na qual se previa o problema, ela foi afastada do mercado na Europa e nos Estados Unidos.

Lá como cá, o preconceito contra a obesidade campeia. O maior problema da Sibutramina é que ela é uma medicação usada contra a obesidade.

E, repito, para a maioria das pessoas (incluídas aqui as que participam das agências reguladoras), obesidade não é doença, é quadro psiquiátrico, não precisa de medicamentos e simplesmente com dieta e atividade física o problema se resolve.

Pura falácia!

A tentativa de tratamento da obesidade por meio de mudança de atividade física falha na maioria dos pacientes obesos (pelo menos nos acometidos por obesidade grave).

No Hospital das Clínicas, aonde contamos com um ambulatório pioneiro no Brasil e na América Latina, e no qual foram ou vem sendo atendidos cerca de 10.000 pacientes, 90% deles (que no mais das vezes tem obesidade e complicação da mesma) tomam remédios. E, no geral, têm uma melhora acentuada de seu quadro clínico.

E agora, a ANVISA quer retirar os medicamentos!

Baseada no que? Numa interpretação equivocada dos estudos com a Sibutramina (as razões para sua retirada já foram discutidas) e com os Anfetamínicos (que, repito, existem no mercado há décadas, e que quando selecionados cuidadosamente podem ser muitos úteis).

Alegação da ANVISA para retirar os Anfetamínicos? Desde que não há longos estudos clínicos feitos com eles (verdade, mas quando eles entraram no mercado não havia exigência de estudos clínicos prolongados, como hoje em dia), venda indiscriminada e irregular (verdade, mas um dos maiores consumos de Anfetamínicos se dá entre os choferes de caminhão que os compram em churrascarias, postos de gasolina, etc, para deixá-los acordados à noite – é o famoso rebite – mas quem deve controlar isto não é a ANVISA ou a Policia Federal?) e efeitos colaterais (que em geral não são intensos, desde que bem indicados. Aliás, se formos retirar do mercado todos os remédios com efeitos colaterais, não vai restar nenhum. Qualquer remédio efetivo pode ter colateral!)

A maior razão para a retirada dos emagrecedores? É o preconceito contra o obeso! Para qualquer doença de qualquer especialidade a tolerância com os remédios é muito maior. Para doenças reumáticas, ortopédicas, psiquiátricas, cardiológicas, etc, etc, há remédios com muitos colaterais, mas estes são mantidos.

Por quê? Porque estas doenças são consideradas importantes. E obesidade, para boa parte das agências reguladoras, não é (ou é, mas não necessita de medicamentos).

Só para se ter uma idéia de como este preconceito é universal: nos Estados Unidos, além da retirada da Sibutramina, 3 outros medicamentos submetidos ao FDA foram recusados (apesar dos protestos gerais dos especialistas no assunto, que nunca são ouvidos, lá e cá) mas o próprio FDA regulamentou o uso da Banda Gástrica – que consiste na introdução por meio de cirurgia laparoscópica de um cinta de silicone em volta do estômago – para indivíduos com obesidade leve ou seja, com Índice de Massa Corporal (IMC), que é a razão entre o peso e a altura ao quadrado entre 30 e 35. Isto é: cirurgia sim, remédios não! Não é incoerente esta atitude?

Enfim, militando há anos nesta área sinto-me seguro em dizer que o obeso é discriminado e vítima de preconceitos, e que isto tem que mudar. Espero que o movimento intenso que todas as sociedades médicas vêm fazendo contra esta tentativa da abolição da Sibutramina e dos Anfetamínicos se constitua num passo importante para esta mudança!

VOLTAR

Fale Conosco SBD

Rua Afonso Braz, 579, Salas 72/74 - Vila Nova Conceição, CEP: 04511-0 11 - São Paulo - SP

(11) 3842 4931

secretaria@diabetes.org.br

SBD nas Redes