Rosiglitasona: enfim, um veredito. Mas, quais as implicações?


Dr. Amélio Godoy
Endocrinologista
Chefe do Serviço de Metabologia do IEDE-PUC-RJ

Após 3 anos de intenso debate, o júri designado para julgar a Rosiglitasona deu, finalmente, sua opinião: condenou o medicamento e mandou-o  às galeras subterrâneas do ostracismo. Mas, lamentavelmente, não me parece que o júri foi imparcial. Diria que, no mínimo, foi contraditório.   

A EMEA suspendeu-o, pura e simplesmente, e assim dá o seu veredicto sem direito à apelação. Não lhes parece haver dúvidas e definem que os riscos sobrepujam os benefícios. O FDA, porém, menos convicto dessa sentença mortal, manteve o medicamento no mercado, mas com restrições e recomendações estúpidas.  

Parece que estou ouvindo um juiz togado proferir a sentença: “que os médicos não o prescrevam, exceto se julgarem que nenhum outro remédio seja tão eficaz no controle da glicemia do que aquele que ora condenamos”.  Estarei eu lendo mensagens alucinatórias? Será que bebi muita vodka sueca durante o EASD?  

Se, por um lado o júri foi tão assertivo, por que a outra banda deixa para o médico a incumbência de desferir ou não o golpe fatal? Por que joga sobre as nossas costas a responsabilidade de manter ou não o medicamento e, ainda assim, se o mantivermos, por que teriam os médicos americanos que redigir um arrazoado?

Creiam, pela primeira vez na vida, li algo tão estapafúrdio. Um médico deve justificar por escrito porque vai prescrever um determinado medicamento!?  

Seria mais ou menos assim:
“Meritíssimo juiz: estou prescrevendo o medicamento para Mr. Nissen, haja visto que este paciente merece o benefício da dúvida: se ele vai ter um infarto com este remédio eu não sei. E vossa excelência também não sabe! Mas, ele, seus asseclas, vossa excelência e também as torcidas do Flamengo e do Corinthians, sabem que o medicamento é eficaz e controla em longo prazo a glicemia.   

Todos sabem também, Excelência, que o controle glicêmico diminui o risco de complicações micro e macrovasculares. Também sabem que não há provas substanciais  contra o julgado. Assim, Meritíssimo, eu assumo, em lugar das autoridades, a responsabilidade de escolher quais dos meus pacientes merecem também o benefício da dúvida de ter ou não um infarto. Não se trata de uma escolha de Sofia.

Afinal, há, sim, dúvidas,  eu apenas escolho quem a merece ou não. Espero excelência, que eu tenha me feito entender, porque, com todo o respeito, como não entendi a vossa sentença, também tenho o direito de dificultar o vosso entendimento do meu arrazoado. Atenciosamente, Dr. Otário Smith. MD”  

Agora, seriamente falando (digo, seriamente escrevendo- vejam ao estado alucinado que esta loucura me levou), reafirmo o que disse às vésperas do julgamento. Não imagino um tratamento para DM2 sem uma potente ação contra a Resistência à Insulina.  Esta é à base do tratamento, e se assim não for, estaremos condenando os nossos pacientes a permanecerem mal controlados por todos os séculos. 

A metformina é, sem dúvidas, o gold standart, e a considero inatacável. Mas, não é assim tão potente e nem todos a toleram. Na base de dados do Kaiser Permanente Northwest, os pacientes iniciados com Metformina cuja HbA1c caiu para < 7%, experimentaram em 42 % dos casos falência secundária (17% ao ano) e necessitaram uma segunda medicação (Brown J et al. Diabetes Care 2010;33:501-506).  

Além disso, um estudo recente comprova outros 2 estudos, mostrando que após o alerta do FDA em 2007 sobre a rosiglitasona entre 13.293 pacientes usando TZDs (dos quais 13,037 usavam a rosi!) 45%  interromperam o seu uso. Aqueles que a mantiveram permaneceram com a HbA1c estável ou até melhoraram.  Dois outros grupos - os que trocaram para outro medicamento NÃO TZD, ou que simplesmente pararam a medicação, tiveram piora do seu controle (Shia L et AL. Journal of Diabetes and its Complications doi:10.1016/j.j diacomp.2010.06.003).

Logo, como a partir de amanhã teremos que decidir o que fazer com os pacientes que estão usando Avandia ou Avandamet, parece-me que a conduta mais acertada será manter uma TZD. A mensagem é explícita, não preciso dar um nome.  

Como todos já devem estar informados, também sobre a pioglitasona surgiu uma ameaça. Parece que haveria um aumento de risco de câncer de bexiga e o júri vai se reunir outra vez ( Argh!).  

Como as bases para tal suspeita são frágeis, o Dr. Nissen está ao lado e do lado e a Takeda já emitiu uma análise que não comprovou o risco, parece que não vai dar em nada. A não ser que na oncologia apareça o “Dr. Nissen 2- a revolta”.  Sinceramente, só peço a Deus que não saiam com outra sentença igual, deixando a dúvida para os doutores Otários da Silva. 

Gostaria de comentar sobre o algoritmo de tratamento do DM2 e o farei nos próximos dias. Felizmente temos um número maior de medicamentos e muitos são promissores. Temos opções para tratar e voltarei ao tema. Não há necessidade de desespero.  

Por hoje, fico com a sensação de ter cumprido com o meu dever de um dos líderes de opinião no meu país e de um médico que usou com proficiência de um medicamento por longos 10 anos com a certeza, que ainda permanece, de ter feito o melhor para os meus pacientes. 

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