Recomendações da “American Diabetes Association” (Sociedade Americana de Diabetes - ADA), quanto a realização de exercício físico, em 2010


Helena Schmid, MD, PhD
Professora Associada da UFRGS/ HCPA
Professora Titular UFCSPA

Pacientes diabéticos devem receber recomendação para realizar pelo menos 150 min/semana de exercício físico  aeróbico de moderada intensidade(ou seja, atingindo 50 a 70% da freqüência cardíaca máxima). Na ausência de contra-indicações, pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) devem ser encorajados a realizar  treinos de resistência, pelo menos 3 vezes por semana. 

Porque estas recomendações ?

Tem sido mostrado em diferentes estudos, que o exercício regular melhora o controle glicêmico, diminui o fatores de risco cardiovasculares, contribui para perda ponderal e produz bem-estar. Além disso, o exercício regular pode prevenir a ocorrência de DM2 em indivíduos com alta predisposição.

Intervenções bem estruturadas em pacientes com DM2, que duraram pelo menos 8 semanas, e que utilizaram exercício como principal ferramenta, mostraram diminuição da hemoglobina glicada em 0,66%, mesmo sem perda ponderal significativa. Por outro lado, intensidades mais altas de exercício tem sido associadas com quedas maiores da HbA1c e adesão a atividade fisica.
 
1. Freqüência e Tipo de Exercício

Para a população em geral, diretrizes do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, sugerem que após os 18 anos de idade os norte-americanos realizem, pelo menos: a) 150 min por semana de atividade física moderada; b) 75 min/sem de atividade física intensa ou ainda, 3) uma combinação equivalente das duas.

Adicionalmente, também é sugerido que adultos realizem atividades de musculação envolvendo os grupos musculares maiores em 2 ou mais dias por semana. Para adultos com mais de 65 anos de idade ou aqueles com deficiências físicas é recomendado que sigam as recomendações realizadas para os adultos em geral e, se não for possível realizá-las, o façam na máxima intensidade possível de modo a permanecer fisicamente ativos. Os estudos incluídos em uma meta-análise, apresentaram em média, 3,4 sessões/semana, com duração média de 49 nin por sessão.

No “Diabetes Prevention Program”, no qual foram incluídos pacientes com pré-diabetes e que realizaram 150 min/sem de exercício de intensidade moderada, ocorreu um efeito benéfico sobre a glicemia. Sendo assim, parece razoável a “ADA”, recomendar que os pacientes com diabetes sigam as recomendações feitas para a população em geral.

Exercícios de resistência progressivos melhoram a sensilidade à insulina de homens idosos com DM2, com a mesma intensidade ou até com maior eficácia do que os exercícios aeróbicos. Ensaios clínicos tem mostrado evidências fortes de que os treinos de resistência em indivíduos idosos com diabetes diminuem a HbA1c e efeitos benéficos aditivos ocorrem combinando exercícios aeróbicos e de musculação em adultos com DM2 .  

2. Avaliação do paciente antes de recomendar um programa de exercícios

Pacientes com múltiplos fatores de risco para doença arterial coronariana, assintomáticos, deveriam ser submetidos a testes que identificassem em que nível de atividade física tornam-se mais susceptíveis a apresentar complicações. Não existe, no entanto, consenso sobre como realizar um rastreamento efetivo e devido a isso, a “ADA” não recomenda o rastreamento de rotina.

Um bom juízo clinico é recomendado para estes pacientes, de modo que  aqueles com alto risco  sejam encorajados a iniciar um aumento da atividade física por curtos períodos, atingindo exercício de atividade baixa  (menor que 75% da atividade cardíaca máxima) e gradativamente aumentando  a intensidade e a duração.  

3. Exercício na presença de controle metabólico não otimizado 

Para  os pacientes com episódios freqüentes de hiperglicemia  e cetóticos, os exercícios parecem piorar a hiperglicemia e a cetose, de modo que neles não é recomendada atividade física intensa.

Pacientes hiperglicêmicos, sem cetonúria, sentido-se bem, deverão ser encorajados a iniciar atividades físicas.

Em pacientes que recebem insulina ou secretagogos de insulina, por outro lado, a realização de exercícios físicos pode causar hipoglicemia se não for alterada a dose da medicação ou o consumo de carboidratos. Se a glicemia capilar pré-exercício  for  menor de 100 mg/dl nestes indivíduos, carboidratos adicionais devem ser ingeridos previamente ao exercício.

4. Exercício na presença de complicações do Diabetes

a, Retinopatia

Exercícios aeróbicos intensos  ou de resistência são contra-indicados nos pacientes com retinopatia proliferativa ou retinopatia diabética grave, não proliferativa, devido a maior possibilidade neles, de hemorragia vítrea ou descolamento de retina.

b. Neuropatia periférica

Em publicações anteriores não era recomendada a realização de exercícios de impacto  em  pacientes com neuropatia periférica grave. No entanto, estudos tem mostrado que caminhadas de intensidade moderada não levam a aumento do risco de úlceras nos pés de indivíduos com neuropatia periférica. Todos pacientes com neuropatia periférica devem usar calçados apropriados e examinar seus pés  diariamente, para detecção precoce  de lesões.
 
c. Neuropatia Autonômica do Diabetes (NAD)

A neuropatia autonômica aumenta o risco  de  lesões relacionadas ao exercício ou eventos adversos através de: 1) diminuição da resposta cardíaca ao exercício,

2) hipotensão postural

3) termo-regulação inadequada

4) comprometimento da visão noturna devido a falta de resposta pupilar no escuro

5) absorção inadequada de carboidratos decorrente da gastroparesia, predispondo a hipoglicemia.

A neuropatia autonômica do diabetes também é fortemente associada com a doença cardiovascular do diabetes. Pessoas com NAD devem ser submetidas a investigação cardíaca antes de iniciar atividade física mais intensa do que aquela com a qual estão acostumados. 

d. Albuminuria e nefropatia

A atividade física pode agudamente aumentar a excreção urinária de proteínas. Contudo, não existem evidências de que atividade física intensa aumenta a taxa de progressão da doença renal diabética e devido a estes dados não existem restrições de exercício específicas para pacientes com diabetes e doença renal crônica.

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