Cirurgia Metabólica versus Melhor tratamento Clínico do Diabetes. Comentário


Dr. João Eduardo
Professor Assistente da Disciplina de Endocrinologia
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Coordenador do Departamento de diabetes no idoso da SBD

Como sabemos, o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença heterogênea caracterizada por defeitos na secreção de insulina e sensibilidade insulínica. A resistência insulínica é o fenômeno inicial e a função da célula beta declina gradualmente até surgir a hiperglicemia. Muitos mecanismos têm sido propostos como causas da resistência insulínica, tais como o aumento de ácidos graxos não esterificados, de citocinas inflamatórias e de adipocinas, além da disfunção endotelial e das células beta, glicotoxicidade, lipotoxicidade, defeitos na ação de incretinas (GLP1 e GIP) e depósito de substância amiloide [Stumvoll,2005 ; Nyenwe, (2011); DeFronzo 2009].

O bypass gástrico e outros tipos de cirurgia bariátrica têm mostrado serem efetivos no tratamento do diabetes tipo 2, diminuindo a mortalidade a longo prazo, em comparação com o melhor tratamento clínico [Buchwald, 2009; Sjostrom, 2007;  Sjostrom, 2004]. Em seguimento de até 14 anos, observou-se remissão do DM2 em 83% dos pacientes submetidos ao bypass gástrico. Dados semelhantes foram observados em 240 pacientes submetidos ao mesmo tipo de cirurgia, com 83% de remissão em seguimento médio de 10 anos. A derivação bilio-pancreática, por sua vez, apresenta resultados superiores em relação à remissão do DM2, sendo observada em 97% dos pacientes em seguimento médio de 10 anos. Entretanto, observa-se um maior número de complicações a longo prazo, principalmente nutricionais (15 a 20% de desnutrição a longo prazo) [Buchwald, 2004; Pories, 2008]. Além disso, em sua metanálise Pories não caracterizou os tipos de diabetes envolvidos em suas cirurgias, sendo inclusos até mesmo casos de hiperglicemia intra-hospitalar.

Algumas hipóteses têm sido propostas para explicar o efeito desta cirurgia no DM2. A hipótese mais aceita, é a influência do duodeno e jejuno proximal (mecanismo do intestino proximal) como fatores preponderantes na manutenção da resistência insulínica nos pacientes portadores de diabetes tipo 2. Rubino (2004), em estudo experimental com um modelo de exclusão duodenal em ratos diabéticos não obesos da linhagem Goto Kakizaki, demonstrou melhora dos níveis glicêmicos destes animais em relação ao grupo controle. Em outro estudo (2006), este autor concluiu que a exclusão do duodeno e jejuno proximal seria mais importante do que a estimulação do íleo (teoria do intestino distal) para a normalização dos níveis glicêmicos nestes animais. Rubino sugeriu que algum hormônio secretado pelo duodeno possui efeito “anti-incretínico” e com a exclusão deste segmento intestinal, este bloqueio desapareceria e predominaria o efeito contrário, ou seja, redução da resistência insulínica e aumento da secreção de insulina.

Outra hipótese postula que a chegada rápida dos nutrientes no íleo (mecanismo do intestino distal) reforça o efeito do GLP1, que é um hormônio incretínico secretado pelas células L do íleo em resposta a chegada de alimentos. Este hormônio estimularia a secreção de insulina e exerceria efeito antiapoptótico sobre as células beta-pancreáticas, como citado acima, levando ao controle da glicemia e preservação das células do pâncreas [Moo e Rubino 2008, Lee, 2008; Rubino, 2002; Rubino, 2006]. O bypass em Y de Roux tem como resultado os dois mecanismos acima explicados. Porém dados recentes mostram que concomitante ao aumento de GLP 1 ocorre também elevação da DPP4, o neutralizaria, em teoria, esta hipótese.

Estes estudos também evidenciaram que a hipótese da perda de peso decorrente da menor ingestão, sobretudo de glicídios e lipídeos vem sendo desmistificada, visto que os testes da D-xilose e gordura fecal não mostraram diferença significativa quando comparados aos controles [Rubino 2006,]. Entretanto, parece que há mudança no metabolismo dos ácidos graxos livres que sabidamente em altas concentrações, levam à resistência insulínica e, após o procedimento cirúrgico, a sua redução pode influenciar na melhora desta [Neve 1993; Bourdages 1994;]. O que mostra que além da perda de peso existem outros fatores como GIP e GLP-1, mas que há influência marcante da resistência a insulina.

No estudo de Cohen (2011), no qual foi realizada exclusão duodenal, mantendo o estômago, vimos que os pacientes não tiveram perda de peso considerável e apenas 20% conseguiram bom controle do DM sem medicação. Em contrapartida, em outro protocolo de Cohen (2012), 88% dos pacientes submetidos a gastroplastia somada a exclusão duodenal mostraram melhora do DM sem uso de medicamentos no pós-operatório.

Assim, realmente novos estudos serão sempre bem vindos e concordamos que seria bem interessante um grupo controle com dieta tão restritiva quanto o grupo cirúrgico. Porém, acreditamos que a perda de peso é sim muito importante, mas que a ghrelina também tenha seu papel. E ainda que existem outros hormônios intestinais relacionados, como xenina, oxintomodulina e peptídeo YY, que provavelmente estão relacionados e que precisam ainda ser mais estudados.

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