Estatinas em pacientes com diabetes: Nova diretriz da SBD a caminho


Dr. Marcello Bertoluci
Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/ UFRGS
Coordenador do Departamento Cardiovascular da SBD
Presidente da SBD-RS

No inicio de novembro, o American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram uma nova diretriz para o controle do colesterol e redução de risco cardiovascular em adultos. Mudanças significativas nas recomendações para o uso de estatinas causaram grande polêmica na comunidade científica mundial. A ACC/AHA retiraram as metas de tratamento baseadas em valores absolutos de LDLc e passam a recomendar a estratificação de risco por meio de tabelas criadas a partir de um banco de dados agrupando vários estudos de coorte americanos. Mais ainda, pelos critérios estabelecidos, agora passam a ter indicação de estatinas os pacientes com baixo risco cardiovascular, definidos como tendo um risco entre 7,5% e 10% em 10 anos, abaixo portanto do que já era recomendado: entre 10-20%/10 anos. Presume-se que esta decisão deverá aumentar em 70% o número de pessoas saudáveis que passarão a receber estatinas nos Estados Unidos. Além disso, o tratamento por eles preconizado, agora deverá ser baseado apenas no risco cardiovascular, independentemente do nível de LDLc. Desta forma, a ACC/AHA recomendam avaliar a resposta do tratamento pelo percentual de redução de LDLc, abandonando as metas de colesterol LDL, e dividindo os objetivos do tratamento em: moderado-intensivo (redução de LDLc em 30-50%) ou intensivo (redução de LDLc acima de 50%). Em relação aos pacientes com diabetes, a ACC/AHA recomendam o uso de estatinas para todos os pacientes acima de 40 anos com LDLc entre 70 e 189mg/dl, mesmo na ausência de fatores de risco adicionais, baseado no conceito de que pacientes com diabetes tem risco cardiovascular equivalente ao pacientes sem diabetes que sofreram infarto agudo do miocárdio.

A SBD está preparando um novo posicionamento específico para a prevenção e manejo da doença cardiovascular em pacientes com diabetes e entra nesta polêmica defendendo um ponto de vista mais moderado. Primeiramente, o conceito de que todo o paciente com diabetes teria risco equivalente ao de pacientes não diabéticos com doença aterosclerótica estabelecida deve ser visto com cautela. Este conceito surgiu a partir o famoso estudo observacional de Haffner publicado no NEJM de 2008 onde uma coorte finlandesa de altíssimo risco cardiovascular mostrou que pacientes com diabetes sem infarto prévio tinham o mesmo risco cardiovascular de pacientes não-diabéticos infartados. As diretrizes da AHA/ACC agora recomendam tratar o paciente com diabetes não infartado da mesma forma aos pacientes infartados. No entanto, é importante lembrar que nesta coorte, a idade média dos pacientes diabéticos era 58 anos e a grande maioria apresentava múltiplos fatores de risco incluindo tabagismo, hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, obesidade e LDLc média de 155mg/dl, ou seja, eram pacientes de muito alto risco. Da mesma forma, nos estudos que confirmaram os achados de Haffner, a idade média da população estudada também estava acima dos 55 anos, de forma que a extrapolação deste conceito para indivíduos mais jovens com diabetes e sem fatores de risco precisa ser avaliada com cuidado.

Há, de fato, muita heterogeneidade no risco cardiovascular nos pacientes com diabetes que se deve às diferenças na intensidade dos fatores de risco associados. Evidências recentes sugerem a presença de subgrupos de menor risco entre os pacientes com diabetes. Uma metanálise com o objetivo de avaliar o valor preditivo do escore de cálcio, incluindo 8 estudos com 6.521 pacientes diabéticos e seguimentos médio de 5,6 anos, mostrou que a prevalência de pacientes com escore de cálcio zero era de 28,5%. Estes pacientes tiveram 6,8X menos chances de ter eventos cardiovasculares. A expectativa de vida deste subgrupo é semelhante a de indivíduos normais e portanto deveriam ser tratados da mesma forma que indivíduos de menor risco. Obviamente não podemos considerar uma jovem de 38 anos com diabetes tipo 2 há 5 anos na mesma categoria de um homem adulto de 65 anos com múltiplos fatores de risco. O que a SBD provavelmente recomendará é que se estratifique o risco dos pacientes diabéticos, por meio de uma calculadora de risco em pacientes com risco intermediário.

Em relação ao uso de estatinas, a SBD vai se basear em evidências. Em pacientes com doença coronariana estabelecida elas são indiscutivelmente efetivas. Em pacientes sem história de doença cardiovascular, o seu uso também está bem fundamentado quando se refere a pacientes de alto-risco, ou seja, risco de infarto agudo acima de 20% em 10 anos. As evidências que sustentam esta afirmação vêm dos estudos CARDS e do subestudo do HPS (MRC/BHF), sendo o CARDS o único realizado exclusivamente em pacientes com diabetes. Neste estudo, a redução de risco cardiovascular com atorvastatina 10mg foi de 37%, altamente significativa. Mais recentemente, uma metanálise do grupo britânico (Trialistas) analisou 14 ensaios clínicos randomizados incluindo 18.686 individuos com diabetes. Esta metanálise mostrou de forma convincente que as estatinas reduzem com segurança a incidência de eventos coronários maiores, revascularização miocárdica e AVC, na proporção de 20% para cada 39mg/dl de redução de LDL, independente do nível de LDL basal. Estes resultados valem, obviamente para pacientes na faixa de alto-risco. Desta forma, baseado nestes estudos, o posicionamento SBD provavelmente vai recomendar que pacientes com diabetes, sem eventos cardiovasculares prévios, com mais de 40 anos de idade e 1 fator de risco adicional devam receber estatinas.

A polêmica começa quando falamos de pacientes com risco intermediário, ou seja entre 10 e 20% em 10 anos. O único estudo que incluiu somente pacientes com diabetes nesta faixa de risco foi o ASPEN, cujo objetivo foi o de avaliar o efeito de 10mg de atorvastatina contra placebo durante 4 anos em desfechos duros tanto em prevenção secundária como primária, entretanto não foi capaz de mostrar benefício. Como houve muitas perdas, seus resultados foram questionados e precisariam ser confirmados. Além do ASPEN, o que se tem para pacientes com diabetes são dados indiretos da população geral. Uma outra metanálise do grupo dos Trialistas avaliou 22 estudos com 134.537 individuos sem doença cardiovascular, onde 21% tinham diabetes, sendo que, no estrato de risco entre 10-20%, somente 18% eram diabéticos. Esta metanálise mostrou benefício significativo com o uso de estatinas contra placebo nos indivíduos com risco menor do que 20% em 10 anos com uma redução proporcional, onde cada 39mg/dl de redução de LDLc correspondeu a 10% de redução de risco cardiovascular. Com estes dados, a maioria dos experts da SBD ainda acha plausível que devamos tratar os pacientes de risco intermediário com estatinas.

O ponto crítico passa a ser a indicação de estatinas para pacientes com risco abaixo de 10%, ou seja, entre 7,5 e 10%. Aqui não há nenhuma evidência provando benefícios em pacientes com diabetes. Pela metanálise acima comentada, há um tênue beneficio na população geral, onde a cada 1000 pacientes tratados durante 5 anos evitaria-se 1 morte cardiovascular e 6 eventos cardiovasculares por cada 39mg/dl de redução de LDL. Importante lembrar que os eventos cardiovasculares incluem revascularização miocárdica que é um desfecho arbitrário e que varia de serviço para serviço. Parece pouco para justificar o uso estatinas para tantos. Considerando que os contemplados seriam pacientes mais jovens e com maior expectativa de vida e de tratamento surgem automaticamente novas questões relacionadas a custo e segurança, as quais não foram previstas nas avaliações durante o seguimento dos ensaios clínicos que embasaram o uso de estatinas. Qual seria o impacto de um aumento gigantesco do número pessoas recebendo estatinas durante um tempo bem mais prolongado na incidência de complicações graves das estatinas como a rabdomiólise e a miosite necrotizante, até então tidas como raras? A SBD tem discutido este assunto e as novas diretrizes provavelmente vão indicar uma posição bem mais moderada para o uso de estatinas em pacientes com diabetes. Aguardemos.

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