A polêmica dos adoçantes artificiais e do ganho de peso. O que temos de evidências?


Dr. Marcello Bertoluci
Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/ UFRGS
Coordenador do Departamento Cardiovascular da SBD
Presidente da SBD-RS

A questão dos adoçantes artificiais e seu potencial para induzir ganho de peso é uma polêmica que vem instigando o meio científico desde 1986. Naquele ano, logo após o lançamento do aspartame, um pequeno ensaio clínico randomizado com indivíduos saudáveis, publicado no Lancet, comparou o efeito da ingestão de água, água adoçada com sacarose e água adoçada com aspartame na sensação referida de fome minutos após a ingestão. Surpreendentemente a sensação de fome com aspartame foi maior comparativamente à sacarose. No mesmo ano, um estudo observacional com mais de 78.000 mulheres, realizado em Porto Rico, mostrou um aumento de risco para ganho de peso em mulheres que informavam fazer uso continuado de adoçantes artificiais por um periodo de 6 anos. Anos mais tarde, em 2008, 2 estudos observacionais: o ARIC e o San Antonio Heart Study, também mostraram uma moderada associação entre consumo de refrigerantes Diet e síndrome metabólica ou Obesidade, respectivamente. O San Antonio Heart Study mostrou que consumir mais de 21 latas de refrigerante Diet por 7 anos dobrava o risco de desenvolver obesidade. Há também pelo menos mais 7 estudos observacionais, menos importantes, associando ganho de peso ao uso de adoçantes não calóricos, os quais foram publicados entre 1992 e 2002, todos apontando para resultados semelhantes.

Mas poderiam, de fato, os adoçantes artificiais provocar ganho de peso? Os estudos experimentais em ratos indicam que sim. Nós recentemente publicamos (Feijo et al Appetite 60 (2013) 203-207) um estudo em ratos Wistar com dieta padrão liberada, onde comparamos o efeito da adição de sacarina, aspartame ou sacarose a porções fixas de iogurte sendo avaliado o ganho de peso e a ingesta calórica por 12 semanas. De fato, ratos que usaram iogurte adoçado com sacarina ou aspartame apresentaram maior ganho de peso em relação aos que consumiram iogurte adoçado com sacarose. Quando avaliamos a ingesta calórica por alimento, observamos que os ratos que consumiam mais calorias proveniente do iogurte adoçado com sacarose regulavam para menos a ingesta de ração. Ao contrário, os que ingeriam sacarina ou aspartame recebiam, obviamente, menos calorias do iogurte, mas comiam mais ração de forma compensatória. O interessante é que, quando avaliamos o total de calorias ingeridas durante todo o estudo, estas foram idênticas em todos os grupos, indicando que o rato é capaz de compensar perfeitamente a diferença calórica imposta pelo adoçante artificial. O ganho de peso, no entanto, ficou sem explicação. Uma possibilidade poderia ser a ocorrência de redução do gasto energético induzida pelos adoçantes artificiais. Outros estudos em ratos também mostraram resultados semelhantes. Um segundo estudo do nosso grupo, submetido à publicação recentemente, também confirma os resultados observados. As hipóteses levantadas pelos demais autores sugerem que receptores para o sabor doce localizados no bordo luminal das células intestinais dos ratos poderiam promover maior absorção de glicose através da ativação do SGLUT-2 juntamente com aumento da secreção de GLP-1. Nada disso, entretanto, foi confirmado em seres humanos.

O paradoxo aparece aqui. Até o momento nenhum ensaio clínico mostrou que os adoçantes seriam capazes de induzir ganho de peso em seres humanos. Em 4 pequenos ensaios clínicos em adolescentes usando adoçantes artificiais durante 12 a 25 semanas não houve nenhuma alteração no índice de massa corporal. Da mesma forma, 4 outros pequenos ensaios clínicos com duração de 3 a 19 semanas até mostraram pequenas perdas de peso induzidas pelo aspartame. Em uma metanálise de 9 ensaios clínicos randomizados, avaliando aspartame e perda de peso (muitos comparando a substituição da sacarose pelo aspartame), o efeito foi favorável à perda de peso com o aspartame.

Como entender esta charada?

A chave deste paradoxo encontra-se no entendimento de três fatores: primeiro, estudos observacionais, como sabemos, não indicam relação causa-efeito, e sim associação. O que ocorre é que há uma grande probabilidade de haver causalidade reversa. Ou seja, pacientes obesos, com sobrepeso ou diabéticos utilizam mais os adoçantes artificiais exatamente por terem obesidade, sobrepeso ou diabetes. Desta forma, um estudo observacional quase sempre vai indicar uma associação positiva se não for ajustado para estes fatores confundidores. O segundo ponto são os resultados em animais. Ratos são ratos. Ratos compensam perfeitamente seus déficits calóricos baseado em impulsos hipotalâmicos. Humanos não. Aspectos cognitivos e comportamentais interferem significativamente neste mecanismo. Além disso, um rato pesa, em média, 230x menos do que um ser humano. Neste contexto, mínimas alterações no gasto energético podem ter impacto significativo no peso destes animais. Em humanos isto seria menos provável de ocorrer. Finalmente, o terceiro aspecto nos estudos em humanos avaliando fome e saciedade induzido pelos adoçantes indica que as diferenças encontradas são provavelmente devidas mais a um efeito sacietógeno da sacarose que é calórica, do que propriamente a um aumento da fome pelo aspartame. Este último seria inerte.

Em relação ao ganho de peso, o mais plausível de se pensar seria o fato de que os adoçantes artificiais, quando em substituição ao açúcar dentro de uma dieta hipocalórica definida, realmente contribuem para uma perda de peso induzida pela diferença calórica imposta pela dieta. Usados isoladamente não parecem ter efeito no peso em humanos, mas os estudos são pequenos e de curto prazo. As diferenças encontradas nos estudos em ratos, por outro lado, são compreensíveis na medida em que os ratos não se deixam enganar pelo sabor doce dos adoçantes artificiais como os humanos. Este fato intrigante provoca dúvidas sobre a questão de possíveis efeitos metabólicos não conhecidos. O que realmente falta para elucidar esta questão são ensaios clínicos a longo prazo, mas, a princípio, não há motivos para alarde.

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