Discussão sobre o artigo “Association of the components of the metabolic syndrome with non- alcoholic fatty liver disease among normal-weight, overweight and obese children and adolescents” Diabetology & Metabolic Syndrome 2010


Dra. Marília de Brito
Professora Associada da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

A obesidade é considerada, epidemiologicamente, como um grave problema de Saúde Pública. Atualmente confirmou-se sua associação com componentes da Síndrome Metabólica e aumento do risco cardiovascular. Na base etiológica da SM há uma complexa interação entre fatores genéticos, ambientais e comportamentais. Na população escolar e mesmo pré-escolar já se observa o mesmo perfil encontrado em adultos, com um aumento significativo da prevalência de fatores associados à SM. Os dados acima salientam a necessidade de implementação de políticas de saúde visando o controle e prevenção da obesidade em todas as faixas etárias.

Um estudo publicado em 2010 por Pedrosa et AL, com crianças portuguesas entre 7 e 9 anos com excesso de peso(estimado entre 28 a 31,5% da população nessa faixa etária), mostrou uma prevalência de SM em 15,8%.  Analisando componentes bioquímicos, nesse mesmo estudo, os autores encontraram  níveis pressóricos elevados em 62,9% dessas crianças, baixos níveis de HDL em 13,4% e hipertrigliceridemia em 11%. Os níveis de leptina, PCR e enzimas hepáticas também tiveram uma correlação positiva. O estudo também incluiu dosagens de adiponectina e grelina, que não mostraram qualquer associação com a SM, assim como os níveis de glicemia de jejum. O critério para definição da SM em crianças utilizado foi do NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) modificado por Cook.

Em outro estudo recente, feito em crianças brasileiras (Botucatu-SP), Rinaldi et al analisaram características clínicas e laboratoriais de 128 escolares com excesso de peso. O objetivo principal foi de avaliar a concordância da prevalência de SM quando diagnosticada por seis diferentes critérios propostos. Os critérios se diferenciavam basicamente nos pontos de corte para cada um dos componentes considerados para definição da SM (medidas antropométricas, indicadores de resistência insulínica, níveis de HDL-C e triglicerídeos e níveis pressóricos). Concluíram que, se adotados em populações com as mesmas características demográficas, os seis diferentes critérios geram resultados similares e compatíveis.

O problema da obesidade infanto-juvenil também vem se tornando evidente em países em desenvolvimento, onde coexiste paradoxalmente com a desnutrição infantil, e com alguns estudos mostrando já seu predomínio. Na última década vem surgindo varias publicações com estudos sobre o tema em populações infanto-juvenis chinesas, coreanas entre outras.

O estudo em questão, transversal, foi feito entre 2006 e 2007, com crianças e adolescentes iranianos entre 6 e 18 anos e  segue uma linha de pesquisa do autor, que em publicações anteriores (2007) mostrou uma revisão sistemática sobre o assunto. Nessa revisão, envolvendo 94 países em desenvolvimento, o autor mostrou um progressivo aumento da prevalência tanto de obesidade como sobrepeso, em escolares e pré-escolares, com uma maior incidência de sobrepeso/obesidade no norte da África (8% contra 7% de desnutrição), Europa oriental e Ásia (4,3% contra 3,4 de desnutrição). Esses dados mostraram uma prevalência de SM no Iran que variou de 2 a 14 %, dependendo do critério utilizado para o diagnóstico.

O desenho do estudo não se propõe a estabelecer relações causais.  Tem como objetivo determinar a prevalência da SM, alterações de enzimas hepáticas e características de ultrassonografia hepática e suas relações com características antropométricas na faixa etária de 6 a 18 anos.

O próprio autor refere dificuldades financeiras para incluir análises bioquímicas mais abrangentes pertinentes ao tema, como a dosagem de insulina, vitamina D, PCR, adiponectina entre outros. O estudo correlaciona apenas os níveis de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e fosfatase alcalina (ALP), com a glicemia de jejum, HDL-C, colesterol total e triglicerídeos, assim como a medida da pressão arterial, em grupos com diferentes Índices de Massa Corporal, com a finalidade de estabelecer associações com Doença hepática Gordurosa não alcoólica (diagnosticada apenas por critérios ultrassonográficos).

Para definição da SM em crianças e adolescentes acima de 10 anos, o autor utilizou, nesse estudo, o critério adotado pela International Diabetes Federation (IDF), já que ainda não há consenso para crianças de menor idade.

É bem estabelecida a associação entre obesidade e Diabetes, (tendo em comum a resistência insulínica), com o desenvolvimento de DHGNA, em graus que variam desde esteatose até esteatohepatite, essa última podendo ser mais severa em crianças de determinados grupos étnicos como os hispânicos e asiáticos. Tem sido relatada uma relação entre a severidade da doença hepática e o grau de obesidade.

Em adultos, as alterações das enzimas hepáticas, especificamente da ALT, como marcadores de DHGNA, poderiam se associar a presença da SM. Estudos em crianças e adolescentes já sugeriram essa mesma associação, proporcional ao número de componentes da SM presentes, mas é uma experiência ainda muito limitada nessa faixa etária. Especificamente crianças asiáticas teriam uma predisposição étnica de aumento de circunferência abdominal e alterações metabólicas, particularmente dislipidêmicas, mesmo com IMC considerados normais.

Partindo de um universo de 7554 escolares em Isfahan, segunda maior cidade do Iran, e com a preocupação de evitar um viés socioeconômico da amostra, foi feita a estratificação de escolas públicas e privadas em diferentes bairros da cidade. Os participantes foram agrupados, por IMC, em normais, com sobrepeso e obesos, e foram selecionadas, randomicamente, amostras em proporções similares entre si, dos três grupos (n=1107).

Os testes de função hepática foram realizados em outras sub-amostras (n=514), todas com proporções dos três grupos de IMC similares ao que foi encontrado na amostra total inicial, (9,34% com sobrepeso e 5,33% com obesidade). Com isso foram testadas muito mais crianças normais (n=438) do que com sobrepeso (n=48) ou obesas (n=28), o que contribuiu para a menor significância estatística dos resultados obtidos nesses grupos. Isto poderia justificar o achado de um nível de AST mais baixo em crianças obesas com três ou mais elementos da SM do que com apenas dois elementos, resultado que não foi observado com a dosagem da ALT.

Apesar dos resultados observados (de maior probabilidade de associação de níveis alterados de enzimas hepáticas em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesas) terem sido compatíveis com os resultados do III NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey 3), a prevalência de níveis altos, especificamente de ALT, em crianças com sobrepeso, nesse estudo de Kelishad et al, foi quase o dobro do encontrado no III NHANES.

Os autores concluiram que o sobrepeso e a obesidade abdominal foram os preditores mais sensíveis de ALT elevada em crianças e adolescentes e que a simples medida da circunferência abdominal (não incluída normalmente no exame físico em estudos clínicos e epidemiológicos em populações infanto-juvenis) seria uma medida de baixo custo e fácil inclusão nas rotinas clínicas, além de ótimo indicador de obesidade central, perfil de risco cardiovascular e presença de SM também em crianças.

Outra sub amostra do grupo inicial (escolares entre 6 e 19 anos) composta por 100 adolescentes entre 12 e 18 anos, foi avaliada e também mostrou uma significativa associação entre resistência insulínica e DHGNA. Os fatores, tanto de risco como de proteção para esses dois processos interrelacionados, entre os adolescentes, foram similares aos encontrados no total da amostra. Entre esses fatores envolvidos, o aumento dos triglicerídios foi identificado como um fator de risco primário para DHGNA, fortemente associado a alterações das enzimas hepáticas, e entre essas, o aumento de ALT foi a que mais se relacionou com os componentes da SM e as alterações ultrassonográficas hepáticas. Os dados apresentados sugerem, claramente, que esses processos se iniciam na infância.

Outras interrelações poderiam ter sido avaliadas, com os dados obtidos no estudo, como por exemplo ligadas à análises específicas por faixa etária, assim como maiores informações sobre o número de escolares em que foram coletadas outras informações como níveis tensionais, glicemia plasmática, medida da circunferência abdominal, dosagens de trigliceridios, colesterol total e HDL-C, além de estratificação dessas informações e dos achados ultrassonográficos, inclusive para publicações posteriores.

O presente estudo constitui a primeira avaliação publicada relacionando alterações ultrassonográficas aos componentes da SM em crianças e adolescentes da região do Mediterrâneo oriental, com grande relevância para futuras comparações étnicas. Os resultados mostraram um padrão de associação semelhante ao que se observa entre adultos, entre obesidade, síndrome metabólica e DHGNA, sugerindo que a prevenção dessas condições deveria se iniciar nas faixas etárias mais jovens, envolvendo políticas de saúde efetivas, visando um menor risco cardiovascular futuro, especialmente se considerarmos o grande aumento na incidência de obesidade infanto-juvenil que vem sendo observado nos últimos anos. Medidas direcionadas à fatores modificáveis relacionados ao aumento da prevalência de obesidade infanto juvenil já vem sendo implementadas em alguns países desenvolvidos, onde seu caráter epidêmico já foi constatado há mais tempo, e aparentemente são necessárias também nos países em desenvolvimento.

Referências:

1. Kelishadi R, Cook SR, Amra B, Adibi A: Factors associated with insulin resistance and non-alcoholic fatty liver disease among youths. Atherosclerosis 2009, 204:538-543.

2.Pedrosa et al:  Obesity and metabolic syndrome in 7-9 years-old Portuguese school children. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:40 R

3.Rinaldi et al.: Metabolic syndrome in overweight children from the city of Botucatu - Sao Paulo State - Brazil: agreement among six diagnostic criteria.  Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:39

4.Kelishadi, Roya:  Childhood Overweight, Obesity, and the Metabolic Syndrome in Developing Countries Epidemiologic Reviews  2007,. 29:62–76

5.Kumanyika, Shiriki K. The Obesity Epidemic: Looking in the Mirror. Am J Epidemiol 2007;166:243–245

6.Abdelmalek,M.F. et AL.: Increased Fructose Consumption is Associated with Fibrosis Severity in Patients with Nonalcoholic  Fatty Liver Disease. Hepatology, 2010 by the American Association for the Study of Liver Diseases Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com).

Key messages:

Obesidade associada a síndrome metabólica é encontrada em crianças e adolescentes com perfil semelhante ao encontrado em adultos, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.

A doença hepática gordurosa não alcoólica é encontrada na população infanto juvenil associada a fatores de risco como a elevação de enzimas hepáticas, especialmente alanino aminotransferase (ALT).

Os fatores de risco mais fortemente associados à presença de ALT elevada na infância e adolescência foram o sobrepeso, a obesidade abdominal e aumento de triglicerídeos.

Medidas de baixo custo e simples de incluir em avaliações clínicas de crianças e adolescentes, como a circunferência abdominal, são importantes como indicadores de obesidade abdominal, risco cardiovascular e presença de SM.

Revisores:

Prof Marília de Brito Gomes, PhD
Professora Associada da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Fernanda Faissol Pacheco, MD, Msc
Pós-graduanda do Serviço de Diabetes- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Fernanda Faissol Pacheco

VOLTAR