Cirurgia do Diabetes versus Tratamento Intensivo (ou Inércia da Endocrinologia versus Intrepidez da Cirurgia).


Dr. Reginaldo Albuquerque
Professor da UnB (1967-1981)
Superintendente de Ciências da Saúde CnPq (1982-1991)
Editor do site da Sociedade Brasileira de Diabetes (2005-2011)
Ex-Consultor em Educação da UnaSus/Fiocruz

Nos primeiros meses deste ano 4 artigos importantíssimos foram publicados comparando o tratamento cirúrgico com o tratamento clínico em pacientes diabéticos. O mais badalado, que mereceu manchetes da imprensa leiga e repercutiu nas newslletters enviadas aos médicos, foi publicado no JAMA (Ikramuddin, S et al. JAMA. 2013;309:2240-2249). O especial deste estudo foi que os pacientes envolvidos deveriam ter IMC entre 30 e 39.9. Ou seja, enveredando definitivamente pela área de diabéticos com IMC abaixo de 35, limite que era, até há pouco tempo, sugerido para a indicação da cirurgia. Em breve: 120 pacientes receberam orientação para mudança do estilo de vida (MEV) e tratamento medicamentoso intensivo, dos quais a metade foi randomizada para o bypass gástrico em Y de Roux (GC=grupo cirurgia). Ao entrar no estudo algumas médias eram: idade 49, IMC ~34 (cerca de 58-60% tinham IMC abaixo de 35), duração do DM= 9 anos e HbA1c ~9.6%. Os pacientes não cirúrgicos podiam usar Orlistat ou Sibutramina (suspenderam-na após a retirada da droga do mercado) para ajudar na perda de peso. O objetivo primário era um desfecho composto de HbA1c <7.0%, LDL-c < 100 mg/dL e PA sistólica < 130 mm Hg.

Resultados: após 1 ano de observação, 49% (IC, 36-63%) dos pacientes no GC atingiram o objetivo, contra apenas 19% (IC, 10%-32%) no grupo MEV. Assim a taxa de chance foi de 4.8 (IC, 1.9-11.7) favorável ao GC. O GC perdeu 3 vezes mais peso (26.1% vs 7.9%) e usou 3 medicações a menos em média. Mesmo assim, a HbA1c média no grupo MEV foi 7.8 (1.5) e contra  6.3 (0.9)no GC em 1 ano.

Comentários - sem entrar em maiores detalhes do estudo, este confirma apenas o que já se vem demonstrando com a cirurgia. Que estes procedimentos são superiores ao que nós conseguimos com o tratamento clínico. E, que esta modalidade de tratamento é a única para a “cura” ou remissão do DM. Verdade? Será que devemos reconhecer que os cirurgiões passam a ser, doravante, os especialistas responsáveis pelo tratamento do DM2 e nós devemos nos restringir a tratar DM1 e nos contentarmos em “queimar a mufa” para entender os intrincados mecanismos fisiopatológicos do DM2 e das suas complicações e, depois, simplesmente reconhecer a já famosa frase do Dr, Porier – “quem diria, a cirurgia prova ser o melhor tratamento para o diabetes”?. Não, visceralmente creio que não!

Creio, também visceralmente, que o que acontece é que nós somos muito inertes. Somos cientistas demais, conservadores demais e agressivos de menos! Precisamos ser tão práticos e intrépidos quanto os cirurgiões. Se olharmos a metodologia deste e de outros estudos que compararam a cirurgia com MEV, veremos que o protocolo utilizado neste último grupo foi o da ADA e do estudo LOOK-AHEAD. Ou seja, o mesmo que se revelou incapaz de manter a perda de peso e o bom controle em longo prazo e evitar os desfechos cardiovasculares nos diabéticos (vejam comentários neste sítio). A dieta recomendada é aquela clássica: 1200 a 1800 Kcal/dia e sua composição tem ~50% de carboidratos. Ora, 1800 Kcal como eu que não sou diabético! E vivo tentando reduzir para ainda menos.

Os 2 outros estudos, entre aqueles citados na introdução, sugerem que eu tenho razão. Em ambos, os autores compararam os resultados iniciais, ou em curto prazo, da cirurgia com os resultados obtidos por dieta. A diferença nestes dois estudos foi que a dieta adotada foi A MESMA QUE OS PACIENTES FAZEM LOGO APÓS A CIRURGIA!!  Ou seja, iniciaram com uma dieta de 360 a 500 Kcal, compostas em geral de fórmulas liquidas, com mais proteínas e menos carboidratos. E aqui, pasmem, os resultados foram semelhantes ou até melhores do que os obtidos com a cirurgia. No estudo de Jackness et al. os resultados da glicemia de jejum, frutosamina sensibilidade à insulina, secreção aguda da insulina após glicose EV e função da célula β (avaliada pelo índice de disposição) melhoraram de forma semelhante em ambos os grupos. A conclusão é óbvia: é a restrição alimentar severa obtida nos primeiros dias de pós operatório o principal mecanismo para a alegada rápida remissão do diabetes, antes que uma perda de peso significativa haja ocorrido. Ou, nas conclusões dos autores: 1-“We conclude that the rapid improvement in diabetes after RYGB is mediated through caloric restriction without a need to invoke a primary direct hormonal mechanism related to duodenal bypass” (Lingvay I et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 25) e 2- “based on these data, VLCD improves insulin sensitivity and beta-cell function just as well as RYGB in the short term” (Jackness C et al. Diabetes 2013 Publish Ahead of Print, published online April 22). Estes estudos são do tipo prova de conceito, isto é, objetivam demonstrar que a racionalidade aponta na direção correta. Obviamente não provam que, no prazo mais longo, o tratamento clínico seja superior à cirurgia. Um outro estudo prova de conceito, com 8 semanas de uma dieta de muito baixo valor calórico (VLCD) e de carboidratos, mostrou que a resposta secretória máxima da insulina normaliza-se rapidamente e em 8 semanas está supranormal (Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506-2514). Isto motivou um editorial assinado por ninguém menos do que Yki-Järvinen. O título do editorial é bem sugestivo: “Type 2 diabetes: remission in just a week” (Diabetologia 2011; 54:2477–2479).

Muito bem! Aonde quero chegar? Venho nos últimos anos defendendo a tese da construção e desconstrução do Diabetes. Quem, de fato, me provou isto foram os resultados da cirurgia em diabéticos. Venho batalhando agora com a ideia de que conseguiremos remitir o diabetes na maioria dos nossos pacientes se formos agressivos desde o diagnóstico e o caminho primário é a dieta. Mas não mais a dieta clássica, jurássica, inaceitável no início do tratamento! Uma restrição calórica severa, com não mais do que 500kcal e não mais do que 30% de CHO por um mês seria interessante testar. A associação medicamentosa defendida pelo DeFronzo desde o diagnóstico ajudaria a evitar a progressão e, assim, a probabilidade de suspendermos as medicações a médio prazo seria maior.

Conclamo a SBD e a SBEM para desenharmos um estudo brasileiro nestes moldes, sem medo de ser feliz e sem amarras de conceitos dietários ultrapassados. Há endocrinologistas do maior gabarito neste país para liderar tal estudo, e eu, modestamente, me escalo para participar. Assim, caríssimos colegas, poderemos dizer que é possível reverter o diabetes com tratamento clínico. “Yes, we can”!

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