Até Onde Devemos Baixar a Pressão Arterial e o LDL-Colesterol


Dr. Reginaldo Albuquerque
Professor da UnB (1967-1981)
Superintendente de Ciências da Saúde CnPq (1982-1991)
Editor do site da Sociedade Brasileira de Diabetes (2005-2011)
Ex-Consultor em Educação da UnaSus/Fiocruz

O JAMA, o importante jornal científico da Academia Americana de Medicina, acredita que o "Grande Debate para o Ano de 2008" será sobre os valores a serem atingidos para a pressão arterial e o LDL- colesterol, em pacientes diabéticos.

O artigo foi publicado por Eric D, Peterson e é objeto de um editorial publicado no número de 9 de abril de 2008, com o título "The Great Debate of 2008 - How Low to GO in Preventive Cardiology ?"

O debate, já neste início de 2008, tem sido muito intenso, embora não seja novo e entrou na agenda da campanha das eleições americanas deste ano, mas os candidatos têm diferentes pontos de vista e conclusões, principlamente depois de alguns ensaios clínicos que tem mostrado posições divergentes. Veja alguns destes estudos nos nossos links ao lado.

Alguns estudiosos tem à convicção de quanto mais baixo, melhor, com a possível redução de futuros eventos, outros "terapeutas nihilistas" ainda requerem provas inequívocas, antes de aceitarem os níveis sugeridos.

Os dados epidemiológicos tem consistentemente concluído, que quanto mais baixos forem os níveis de lipídios, pressão e glicose, menores serão os riscos cardiovasculares. Além disso, entre os pacientes com doença cardiovascular bem estabelecidada, o uso intensivo de estatinas reduzem os futuros riscos de eventos cardiovasculares.

Baseados em alguns destes dados, as diretrizes nacionais norte-americanas tem baixado os níveis para o inicio destas terapias, bem como as metas a serem alcançados. Apesar disto, os benefícios de terapias agressivas na prevenção primária é menos clara, mesmo entre os sub-grupos com alguns fatores de risco importantes.

Além disso, enquanto as estatinas parecem ser benéficas nos pacientes hipertensos, as metas ideais de LDL-C ou de pressão arterial não foram claramente definidas. Aqui residem as dúvidas dos "nihilistas" que perguntam: onde estão as evidências que a redução intensiva é melhor ou mais segura ?.

No artigo publicado no JAMA são relatados os resultados do estudo denominado "Stop Atheroesclerosis in Native Diabetics (SANDS), que comparou uma terapia agressiva para a redução da pressão sistólica e um tratamento padrão para a redução do LDL-C. A população estudada foram indios norte-americanos com diabetes do tipo 2.

A importância deste estudo é que ele foi o primeiro a avaliar agressivamente a moificação de uma fator de risco num ambiente de medicina primária. O estudo foi bem desenhado e rigorosamente conduzido com uma avaliação dos pacientes a cada 3 mêses durante 3 anos.

Os resultados mostraram que os pacientes que receberam um tratamento intensivo tiveram uma redução significativa da espessura da carótida minima e uma diminuição da massa venticular esquerda, quando comparados com os pacientes que realizaram os tratamentos padrões.

Estas mesmas observações, no entanto, não foram obtidas no estudo ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) que mostrou um efeito sinérgico entre a redução dos lípides e da pressão com a redução da massa ventricular, mas nenhuma alteração com a espessura da camada interna das carótidas. Mais importante ainda foi que nos pacientes intensivamente tratados, não houve redução nos eventos cardiovasculares, mesmo depois de 3 anos de tratamento.

Estudos clínicos tem sido objeto de grandes discussões nos seus desenhos. Aqui mesmo na coluna "Diabetes Hoje" já abrimos espaços para oACCORD e o ENHANCE. O último deles - o ESMON - está publicado na atual coluna "Debates" sobre a importância de controle da A1C. Publicado no último número do BMJ vem recebendo críticas ácidas das comunidade científicas de várias partes do mundo, inclusive da brasileira.

Os estudos de prevenção primária exigem grandes amostras, um tempo prolongado de observação e os desfechos claramente estabelecidos para poderem ser comparados. Para superar estes problemas, muitos estudos, estão utilizando desfechos intermediários e medidas alternativas de desfechos clínicos.

Se estes aspectos falham. ou não são as causas diretas das doenças, os benefícios das intervenções que se pretende mostrar, muitas vêzes, causam mais prejuízos do que resultados satisfatórios. Os últimos estudos que discutimos aqui e mencionados acima são exemplos claros destas observações.

No ACCORD foi demonstrado que controle mais agressivo em idosos causam mais prejuízo do que beneficios e no ENHANCE o tratamento agressivo do colesterol não trouxe nenhuma alteração na espessura da camada interna da carótida. Assim, estudos maiores, por mais tempo e com maior número de pacientes devem ser realizados para que as conclusões posssamos ter melho significado.

Só, para darmos um exemplo, o SANDS, estudou apenas 500 pacientes e custou US 12 milhões de dólares. UM estudo, mais longo e com desfechos mais adequados poderá custar atér 200 milhões de dólares.

O que precisamos são métodos mais eficientes de estudos clínicos, com melhores ferramentas para identificar os pacientes elegívies, uso mais extensivo de meios eletrônicos, monitoramento à distância e estudos clínicos mais práticos e confortáveis.

Na sua coluna "Debates" deste site o Dr. Pimazoni sugere "A glicemia média semanal" para acompanhamento de diabéticos no nosso país. A matéria está sendo objeto de longo debate entre os colegas e você pode dela participar escrevendo a sua contribuição.

Finalmente, acreditando ou não, todos os clínicos devem apoiar estes novas diretrizes, mesmo porque mesmo em organizações, como Insitututo Nacional Americano do Coração, apenas metade dos pacientes atingem todas as metas preconizadas. Temos assim que estabelecer novas estatatégias para facilitar o engajamento do paciente nos processos de gerenciamento das suas doenças.

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