Últimas Novidades Do Congresso Americano de Diabetes - 2009


Dr. Reginaldo Albuquerque
Professor da UnB (1967-1981)
Superintendente de Ciências da Saúde CnPq (1982-1991)
Editor do site da Sociedade Brasileira de Diabetes (2005-2011)
Ex-Consultor em Educação da UnaSus/Fiocruz

Nesta edição do “Diabetes Hoje” apresentamos o dia a dia científico do Congresso Americano de Diabetes – ano 2009 -  e que está sendo realizado na cidade de New Orleans nos Estados Unidos.  O material está sendo obtido a partir das agências internacionais e pelos brasileiros presentes no evento

 Dia 5 – Sexta-feira
Título da sessão – Resultados do Estudo RECORD

 Foram apresentados os resultados do Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes (RECORD). Este estudo clínico encontrou que a thiazolidinediona, rosiglitazona, quando adicionada a outras drogas usadadas  em  monoterapia não aumentam o risco cardiovascular, tanto com relação à morbidade com a mortalidade. Há, no entanto, um aumento de risco de infarto do miocárdio,insuficiência cardíaca e fraturas, como já tinha sido relatado em outros estudos. 

A apresentação dos dados foi feita por  Philip  Home que examinou os desfechos de 4447 pacientes com diabetes do tipo 2, que usaram a rosiglitazona combinada com metformina (n=1117 ou uma sulfonilurea (n=1103). O grupo controle (n=2277 foi constituído por pessoas que usavam uma combinação de metformina e uma sulfonilurea.

Os desfechos primários foram o tempo da primeira hospitalização ou morte de causa cardiovascular;  o grupo foi acompanhado durante 5 anos.  Os participantes tinham idade entre 40 e 75 anos, um IMC > 25, uma A1C > 7.0 e <9.0 e que já estavam usando as doses máximas de meformina ou de uma sulfonilurea (glicazida, gliburida ou glimepirida. 

Os autores ressaltaram ainda que os pacientes tratatados com rosiglitazona também receberam maiores doses de substâncias anti-lipidicas e anti-hipertensivas.  Os autores do presente estudo concluiram  que rosiglitazona não deve ser recomendada para pessoas com histórias prévias de insuficiência cardíaca ou com problemas anteriores que possam ter levado a alterações miocárdicas e que deveria ser usada com precaução em mulheres com alto risco de fraturas.  Os dados estão publicados em edição on line do The Lancet. 

Dia 5 – Sexta Feira
Título da sessão – Apresentação do Relatório do Comitê sobre testes para o diagnóstico de diabetes.
 
Novas recomendações de um comitê conjunto da IDF, da Associação Européia de Diabetes (EASD)e da American DiabetesAssociation  (ADA) concluiram que a A1C deve ser o novo teste padrão para o diagnóstico do diabetes.  O Presidente deste grupo, Dr. David Nathan, disse que há  um reconhecimento crescente da importância da A1C, quando comparada com o teste de jejum ou mesmo com o teste de tolerância oral à glicose oral no i]diagnóstico de diabetes.

Segundo o relatório apresentado, AiC é um melhor indicador da duração da glicemia  e é tão boa quanto os outros indicadores na predição do risco de retinopatia.  A1C também tem uma variação menor do que a glicemia de jejum. Além disto, é um teste mais conveniente para as pessoas por não exigirem preparação e não sofrer alterações de outros fatores, como o stress.

Baseado na associação com retinopatia, o relatório conclui que é desejável uma A1C menor que 6.5 %, levando em consideração a especificidade e sensibilidade do teste.  Uma A1C entre 6 e 6.5% indica um alto risco de desenvolvimento de diabetes, embora os investigadores indiquem que não há um ponto de corte, a partir do qual as pessoas tenham claramente um risco de desenvolverem diabetes.  A recomendação é que as pessoas com A1C entre 6 e 6.4 % passem a ter um tratamento preventivo.   O Dr. Nathan disse também que o diagnóstico via A1C nem sempre concordam com o diagnóstico feito a partir da determinação de jejum ou do teste de tolerância à glicose e acredita que a comparação entre estes testes é problemática.

O  diagnóstico de diabetes, nunca foi fácil. Os níveis de glicose na população em geral tem uma distribuição unimodal. Isto significa que nunca há um ponto de corte que possa ser claramente utilizado. Atualmente as variações pré-analíticas das determinações de A1C são muito menores do que as vistas nos ensaios de glicose.  O relatório reconhece, ainda, as dificuldades na realização dos exames de A1C em alguns paises, mas espera que estas novas definições se constituam num estímulo para a sua  padronização e adoção em todo o mundo.  
 
Edição Especial do Congresso da ADA - Número 2 - 8/06/2009

Este segundo número do "Diabetes Hoje" sobre o Congresso Americano de Diabetes, conta com a inestimável colaboração do nosso colega Sergio Vêncio, representante da SBD no estado de Goiás e presente ao evento.  Contamos com a colaboração de todos para continuarmos nesta excelente cobertura. Neste boletim, o Sérgio nos descreve algumas das mais importantes conferências do evento e os resultados de alguns estudos clínicos. Espero que gostem. (Reginaldo Albuquerque - editor)
 
Diabetes Hoje – Novidades Cientificas do ADA 2009 - 2

Dia 6 – Banting Lecture

O homenageado desse ano foi o Dr George Eisenbarth, diretor executivo do Barbara Davis Center e professor de medicina e imunologia em Denver - Colorado. Há mais de duas décadas, o professor Eisenbarth vem contribuindo para o entendimento da autoimunidade no diabetes tipo 1.

Recentemente seu grupo iniciou estudo que avalia a possibilidade de uma "vacina" para o tratamento do diabetes tipo 1 em pacientes de alto risco para a doença, risco esse determinado pela presença de auto-auticorpos.

Resultados de curto prazo mostram que não houve cura, mas os pacientes com DM 1 recém diagnosticados que usaram a "vacina" mantiveram alguma função de célula beta por mais tempo.

Um dado interessante mostrado pelo Dr. Eisenbarth foi que na presença de auto-anticorpos, a elevação da A1c pode ser um importante marcador de desenvolvimento da doença.

Ele concluiu sua fala mostrando 4 pontos importantes : 
1 - O DM 1 é uma doença que pode ser prevista.
2- Em humanos o auto antígeno mais importante é a insulina.
3 - Tratamentos com imunomoduladores podem atrasar dramaticamente a perda de células beta, mas não evitam essa perda.
4 - Tratamentos antígeno específico podem retardar a perda de células beta.
 
 Dia 6 –  Estudo BARI 2d

Hoje a tarde na 69th sessao do ADA, foi apresentado o resultado do estudo BARI 2d, que randomizou 2.368 pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardíaca submetidos a revascularização concomitante a terapia intensiva ou somente terapia intensiva.

 Em uma estratégia secundária os pacientes eram randomizados para receber sensibilizador de insulina.
Os desfechos primários foram morte e um composto de morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (principais eventos cardiovasculares). A randomização foi estratificada de acordo com a escolha da intervenção coronária percutânea (ICP) ou bypass da artéria coronária-enxerto (CABG) como a mais adequada intervenção.

Após 5 anos não houve diferença estatística entre os dois grupos para os desfechos primários assim como não houve diferença entre os dois tipos de tratamento (insulin-sensitization or insulin-provision)

Dia 6 - Estudo Look Ahead

A Dra Rena Wing apresentou resultados de 4 anos do estudo Look Ahead hoje a tarde aqui em New Orleans - Lousiania.

Esse estudo, que tem o patrocínio das principais entidades que suportam a pesquisa em diabetes do mundo, foi desenhado para durar 13 anos, e envolveu 5145 pacientes com DM 2, que foram divididos randomicamente em dois grupos, um de mudança intensiva de estilo de vida e outro com ênfase na educação em diabetes, para se responder as seguintes questões:

1 - Sabe-se hoje que em curto prazo a  perda de peso pode levar a alterações positivas nos  fatores de risco para doença cardiovascular como colesterol e hipertensão arterial. 
 
Mas a longo prazo o que acontece?

2- A longo prazo, há outros benefícios ou problemas causados pela perda de peso?

3 - Após 10 anos o que acontecerá com a incidência de doença do coração, acidente vascular cerebral ou morte relacionada a doença cardiovascular ?

Os resultados mostram que após 4 anos a taxa de permanência no estudo é superior a 95% nos dois grupos.

A diferença de peso entre os dois grupos, que era de 7,9 kgs no primeiro ano, caiu para 3,6 kgs, mas isso ainda foi suficiente para manter o nível de significância a favor do grupo de mudança intensivo de estilo de vida para o controle metabólico (glicose, A1c  e lipídios) além de alguns parâmetros de tratamento como retirada da insulina e associação de outras drogas para o tratamento de diabetes. O estudo continua por mais 10 anos, mas há uma clara tendência a que os dois grupos igualem os resultados, se a diferença de perda de peso entre os grupos continuar caindo. 

Até logo mais. Este boletim está sendo enviado para 4500 pessoas.

itulo: Tratamento cirúrgico do Diabetes

O primeiro palestrante foi o Dr.Walter Pories, importante cirurgião da Carolina do norte, que de maneira instigante e engraçada, mostrou sua experência no tratamento cirúrgico do diabético obeso. Segundo ele, diabetes não é mais uma doença incurável, e quanto antes ocorrer a intervenção melhor. Ele defende a ideia de que o bypass gástrico é capaz de levar a remissão a algo em torno de 80% dos casos operados. Ele comenta que essa cirurgia, realizada em um centro de excelência é tão segura quanto uma colecistectomia.

Dr Walter J. Pories comentou a necessidade de uma maior interação entre endocrinologistas e cirurgiões. Ele acha que o endocrinologista deve assumir o paciente, promovendo um acompanhamento adequado a longo prazo.
 
O segundo palestrante foi David Cummings, endocrinologista da Universidade de Washington, que tem trabalhos publicados nas principais revistas médicas do mundo. Ele ressaltou dados observados por vários autores (especilamente Pattou e Laferrere). Segundo esses autores, parece haver algo mais no controle do DM2 além da perda de peso em pacientes submetidos ao bypass gástrico. Ele mostrou dados de seguimento de 9 meses em pacientes indianos com BMI médio de 28 kg/m2 submetidos a RYGB com resolução do DM2 em 100% dos casos após 9 meses e perda máxima de peso de 20%.
 
Dr Bernard Zinman, endocrinologista do Canadá defendeu o tratamento clínico do DM2. Segundo ele os dados atuais são ainda insuficientes para se indicar a cirurgia a pacientes diabéticos com IMC abaixo de 35. Ele acredita que o tratamento clínico vem mostrando resultados cada vez melhores, com um número crescente de pacientes diabéticos atingindo as metas glicêmicas. Ele ressaltou a importância de se expandir o conceito do tratamento intensivo e precoce, modificando a inércia atual do médico em adotar medidas que levem ao melhor controle glicêmico.
 
Encerrando a sessão, Dr Xavier Pi-Sunyer, professor de cirurgia da Columbia University, pontuou itens importantes que devem guiar o processo de avaliação da cirurgia no DM2. Ele acredita que as pesquisas iniciais deverão contemplar pacientes com maior peso corporal, mais velho, com maior tempo de duração do DM2, número maior de co-morbidades, sem distúrbios psiquiátricos, droga  adição, alcoolismo e que sejam pobres.

Ele acredita que dados futuros que somente no futuro, com um maior número de dados, poderemos avaliar qual o melhor tipo de cirurgia, e pontuou as principais no momento (banda, RYGB, BPD, Sleeve gastrectomy e a Interposição ileal).
 
Título: Simpósio do Lancet sobre trabalhos publicados na Revista

Ontem à tarde, a ADA e o jornal Lancet promoveram um importante simpósio com trabalhos que foram publicados na revista, sendo dois deles em sincronia online com o simpósio. Foram 5 ao todo,  e coloco os dois mais importante.
 
O cardiologista da Brimingham University, Kausik Ray, falou sobre a metanálise de controle glicêmico intensivo na doença cardiovascular. Eles selecionaram 10 estudos, mas excluíram 5, sendo UGPD, ADOPT, DREAM, RECORD e Kumamoto. Foram incluídos no estudo o UKPDS, pro active, advance, accord e VADT.

O n estudado foi de 333040 pacientes, idade média de 6 anos, duração média do DM de 8 anos, BMI médio 30kg/kg. O seguimento médio foi de 8 anos, a queda absoluta média de A1c foi de 0,9%. Houveram 2318 eventos coronarianos, 1127 casos de AVC, 1495 IAM não fatais, e 2892 mortes por qualquer causa.

A metanálise mostrou diminuição de 17% do IAM não fatal e de 15% para doença coronariana. não houve diferença estatística para AVC, hospitalização por ICC e mortes por qualquer causa. Como efeito adverso, ele mostrou que a perda de peso é de 2,5kg em média. 
Para cada 4mmhg obtido na PAS, há uma diminuição de evento cardiovascular na ordem de 12,5%.
 
Dr John Buse, ex presidente da ADA e endocrinoligistana Carolina do norte, mostrou dados de um trial randomizado comparando Liraglutide e exenatide para o tratamento do DM2. As vantagens da Liragluride foram enfatizadas pelo Dr buse, como numero de aplicações diárias, independencia do horário da refeição, meia vida maior entre outras.A taxa de drop-out dessa metanalise foi de 12%. Ele concluiu que Liraglutide, uma vez ao dia promove uma melhora maior no controle glicêmico quando comparada com GLP-1. 
 
A A1c caiu mais, houveram menos pacientes com nosso jantar. glicemia de jejum parece s manter o problema, apesar da melhora rápida ao s6 mese. Buse relatou 2 casos de hipoglicemia sendo que todos estavam em uso de sulfonilureia. Houve um caso de pancreatite em paciente usando liraglutide, mas concluiu-se que não houve relação com a cirurgia
 
Titulo: Surgem novos tratamentos para o Diabetes do tipo 2

Esta sessão foi presidida pelo Dr. Robert R. Henry, professor da Universidade da California.  A reunião começou às 8 horas no Hall B e teve quatro apresentações mostrando o estado da arte das novas terapias para os diabéticos do tipo 2 que são: uma nova forma de insulina oral, antagonistas dos receptores de células beta – o IL1 -,agentes antiinflamatórios, e os inibidores SGLT2.  Segundo o Dr. Henry, estas são novas terapias direcionadas para alterações já conhecidas no tipo 2, ou para defeitos que já existem e que poderiam ser normalizados. 

Na apresentação sobre o IL2, “Antagonistas dos receptores de células beta, o Dr. Thomas Mandrup –Poulsen, do Centro de Diabetes da Dinamarca, discutiu a interleucina-1 beta e seus efeitos sobre as alterações na secreção de insulina, bem como a sua participação na morte prematura de célula beta.  A idéia destes estudos iniciais é bloquear estes efeitos reduzindo a morete prematura das células beta. Estas substâncias já estão sendo estudadas no tratamento de outras doenças como artrites, gotas, e agem em vários sistemas como no endotélio e nas funções vasculares.

O Dr. Alexander Fleming voltou a discutir a insulina oral, que tem sido um foco de interesse há muitos anos. Foi lançada em 2007 e rapidamente retirada do mercado pelo seu fabricante, alegando razões econômicas. 

O Dr. Johb Wildingde Liverpool, UK apresentou uma plalestra sobre a utilidade do inibidores SGLT-2. Estas substâncias bloqueiam no túbulo renal a re-absorção de glicose e podem dá uma importante ajuda no manejo dos pacientes diabéticos.  A inibição da re-absorção podem atingir 30 a 50 % , aumentando assim a eliminação da glicose, reduzindo os valores das glicemias de jejum  e uma redução de 0.5 a 0.8 % na A1C após 12 semanas de estudo.

Finalmente, nesta mesma sessão, Alisson Goldfine apresentou um trabalho sobre agentes antiinflamatórios cujo foco principal é a diminuição do processo inflamatóio. A substância que usou tem o nome de Salsalato e recebe um apoio do Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Crônicas dos Estados Unidos.  A substância tem um efeito benéfico como agente antiinflamatório. Como sabemos, o processo inflamatório é muito ativo na fisiopatologia do diabetes, envolvendo dano tissular, resistência à insulina e alterações na sua secreção.

Os participantes encerraram a sessão dizendo que tem ainda um longo caminho a percorrer, mas que os dados atuais fazem supor que estas quatro substâncias poderão ser úteis no tratamento das pessoas com diabetes do tipo 2. 

Esperamos que esta edição - que esta sendo enviada para 4000 pessoas - tenha sido, mais uma vez útil para a sua prática clínica e aos seus pacientes. Aguardamos a sua contribuição e os seus comentários. 

Edição Especial do Congresso da ADA - Número 4 - 10/06/2009

Nesta série de 4 boletins procuramos divulgar, entre os que aqui ficaram, as notícias do Congresso Americano de Diabetes (ADA).  A partir de hoje vários colegas estarão retornando cheios de ideías e novidades. Estaremos disponíveis para a sua divulgação e até mesmo para comentários, ou visões pessois sobre o quê já publicamos.

Queremos agradecer a inestimável participação de Sérgio Vêncio, responsável pelas atividades da SBD em Goiás e aguardamos a colaboração dos demais colegas.  Agradecemos, a todos. que por e-mail elogiaram esta iniciativa da Dra. Marilia Brito Gomes, mostrando, mais uma vêz que a SBD é uma entidade sempre voltada para os seus associados. Até breve. (Reginaldo Albuquerque - editor do site) 

Título da sessão  - Mapeamento Genético do Diabetes – Where Do We GO From Genome-Wide Association Studies.

Muitas variações genéticas foram identificadas nos últimos anos associadas com diabetes.  Richard Watanabe iniciou a sessão mencionando tres fatores que podem ter tornado possível estas descobertas nos últimos anos.

·    Dados do projeto HapMap
·    As novas tecnologias nas tecnologias de genotipagem e
·    Cooperação entre os investigadores que estudam a genético do diabetes do tipo 2.

Ele mencionou, que desde 2007, mais de 20 loci foram descobertos e relacionados com diabetes do tipo 2 e com as células pancreáticas; variações no receptor 1B da melatonina (MTNR1B) podem de uma forma consistente serem associados com diabetes do tipo 2  e alterações nas glicemias de jejum. O Dr. Watanabe, encerrou a sua participação, mencionando que no futuro os estudos tentarão decifrar como as alterações nos loci interagem com os fatores ambientais para produzirem as alterações biológicas.

O segundo apresentador foi Valeriya Lissenko que chamou a atenção, como os recentes estudos sobre as variações dos genomas, tem contribuido para a compreensão da patologia do diabetes do tipo 2. Ela deu especial importância  à transcrição do fator 7-like 2 (TCF7L2) que está consistentemente associado com o risco de desenvolvimento do diabetes do tipo 2, tanto alterando a secreção de insulina, como alterando os efeitos da incretina. Foi mencionado ainda, na parte final desta apresentação, que o TCFF7L2 se expressa nas células beta.

O terceiro orador foi o Dr. John Huton que examinou a chamada familia Solute 30, conhecidos como transportadores de zinco. Foram  discutidos, especialmente, os papéis dos genes  8 (SCLC30AB) e o 2 (G6PC2),   relacionados com a catálise da glicose 6 fosfatase. Ele menciounou que estes dois genes são ilhotas específicos, concentrados nas células  beta e associados tanto com os diabetes do tipo 1 como 2. Por fim, foi chamado a atenção que tanto os genes SLC30A8 e o G6PC2 são alvos da autoimunidade do tipo 1. 

A última personalidade a falar foi a Dra. Cecile Julier, que disse acreditar que há a necessidade de estratégias complementares para determinar a relevância dos genes no diabetes e identificar quais são os genes mais relevantes para potenciais tratamentos. Disse, ainda, que variantes genéticas frequentes são associadas com traços de diabetes e que nem em todos os casos de diabetes do tipo 1 é possível se encontrar genes que estejam associados com a doença.
 
Título: Avanços Tecnlógicos: Continuam as Inovações das Terapias com as Bombas.

Um dos objetivos básico dos cientistas desta área é o desenvolvimento de uma máquina que funcione como um pâncreas artificial.  A sessão foi iniciada pela Dra. Nancy Bohannon, de São Francisco, que começou discutindo as atuais e futuras bombas. Ela disse: “as bombas são maravilhosas e elas podem oferecer ainda um forma nova de tratamento nos diabéticos do tipo 2. 
 
As bombas mais modernas começaram a ser produzidas nos Estados Unidos em 2005 oferecendo muitas vantagens em relação às bombas existentes. “São discretas e charmosas”, principalmente por não usarem os tubos existentes nas anteriores. Várias bombas estão esperando a aprovação do FDA e algums combinam funções eletrônicas com as manuais. 
 
O Dr. Cristphor Sadler fêz uma revisão dos benefícios e das funcionalidades das atuais bombas e disse que existe um vasto campo para torná-las mais inteligentes e de uso mais fácil.  Ele disse que muito dos pacientes usam atualmente as bombas como uma “seringa bonitona”.  Completou dizendo que as bombas do futuro não devem ter fios e serem conectadas como “smartphones”  e os medidores e os infusores devem se constituir num único aparelho. 

Dr. Bruce Buckingham, diretor do Centro Pediátrico de Santa Clara, discutiu as possibilidades de ter um alça fechada, tendo uma bomba de insulina, um sensor para infusão contínua de glicose e algoritmos que possam interpretar os dados dos sensores e liberar a insulina. “Nós temos tudo isto agora e porque os diabéticos adultos não se convencem que podem obter melhores resultados com menores doses de insulina  ?”

Título: Premio ao Melhor Pesquisador em Ciência Básica

O prêmio de 2009 foi atribuido ao Dr. Ramdy J. Seeley pelos seus trabalhos na compreensão das interelações entre o Sistema Nervoso Central e o tracto Gastro-Intestinal. Na ocasião o Dr. Seeley proferiu uma conferência denominada:
“How obesity went to our heads. Novel aspects of how adipose tissue communicates with the Central Nervous System”. 
 
O Dr. Seeley começou os seus trabalhos na Universidade de Washington, local onde foi descoberta a leptina.  Durante a maior parte da sua carreira fêz uma excelente interação entre os aspectos clínicos e de ciência básica dos mecanismos da fome e da obesidade.  O Dr. Seeley estudou, ainda os mecanismos neuroendócrinos que envolvem diabetes e obesidade.

Publicou no Nature um trabalho identificando os mecanismos do sistema central que envolvem a melanocortina e a produção de  leptina. Os mecanismos hipotalâmicos que envolvem a produção de energia e o metabolismo da glicose, são consideradas as contribuições mais relevantes do cientista premiado.  Mais tarde, o Dr. Seeley, que tem mais de 170 trabalhos publicados, relatou  como os peptideos gastro-intestinais atuam no cérebro. 

Ele declarou, que espera abrir novos caminhos nos atuais tratamentos da obesidade e diabetes. Este é o homem a ser olhado em 2009.

Até o próximo congresso. Agora vamos todos à Fortaleza. Novembro de 2009. Até agosto de 2009 ainda temos inscrições com desconto.

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