AAS como Prevenção Primária em Pacientes Diabéticos?

Dr. Rodrigo Nunes Lamounier
Médico endocrinologista
Doutor em endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Professor visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia (Filadélfia, EUA)
Diretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte (CDBH)
Médico do Hospital Mater Dei
Coordenador do Departamento de Atividade Física da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

Um novo grande estudo clínico, mais lenha na fogueira e menos evidências de benefício.

A DCV é a principal causa de mortalidade e morbidade em indivíduos com diabetes tipo 1 e tipo 2. A esses indivíduos é atribuído um risco de mortalidade em 40 anos de 50%, contra 10% para a população em geral. A mortalidade nesses casos deve-se principalmente a doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral.

O uso de agentes antiplaquetários é estabelecido como benéfico na redução secundária de eventos CV em indivíduos com doença cardiovascular com e sem diabetes. A força da evidência de benefício na prevenção secundária, levou entretanto à sugestão de que o uso de Ácido Acetil Salicílico (AAS) seja também benéfico para prevenção primária em pacientes.

Estas recomendações estão incluídas em Consensos de Tratamentos das principais entidades relacionadas ao assunto, como a ADA (American Diabetes Association), a AHA (American Heart Association), entre outras, que recomendam a administração generalizada de AAS para indivíduos com diabetes, a partir dos 40 anos de idade, especialmente naqueles com maior risco CV.

Entretanto, as evidências de benefício do uso de AAS como prevenção primária são bastante controversas. A metanálise dos estudos clínicos randomizados e prospectivos disponíveis com o objetivo de avaliar este benefício demonstra um resultado bem inferior ao observado em relação à prevenção secundária (7% vs 25% em termos de redução de eventos CV).

Na semana passada, foi publicado, na prestigiosa revista British Medical Journal (BMJ), um estudo clínico prospectivo que avaliou a administração de AAS (100mg/dia), associado ou não a uma cápsula de antioxidante (alfa-tocoferol 200 mg + ácido ascórbico 100 mg + Piridoxina 25 mg + Sulfato de zinco 10 mg + Nicotinamida 10 mg + Lecitina 9,4 mg + Sodium selenite 0,8 mg), em indivíduos com diabetes mellitus diagnosticado, sem evidência prévia de DCV estabelecida, com 40 ou mais anos de idade. Foram excluídos indivíduos que tinham DCV estabelecida, que já faziam uso regular de AAS ou de antioxidantes e aqueles com doença arterial periférica sintomática. Foram excluídos, também, pessoas com história de doença cloridopéptica, úlcera, sangramento GI ou intolerância ao uso de AAS. A fim de aumentar o número de desfechos prováveis, foram selecionados pacientes com doença arterial periférica assintomática (índice tornozelo/braço <1,0) .

Foram incluídos 1276 pacientes que foram acompanhados por um tempo médio de 6,7 anos. O desfecho primário principal foi a composição dos seguintes eventos: morte por doença coronariana ou AVC, IAM ou AVC não-fatal, amputação acima do tornozelo ou isquemia grave de membro inferior. A idade média dos indivíduos ao início do estudo era de 60 anos em todos os grupos.

Resultados

Comparando-se aqueles que usaram AAS àqueles que não fizeram uso, não houve qualquer diferença no risco de eventos entre os grupos.

Uma metanálise publicada recentemente, envolvendo 4 estudos clínicos de uso de AAS em prevenção primária, mostrou que o uso de AAS diminuiu o risco de IAM, mas não reduziu o risco de mortalidade e pode aumentar o risco de AVC e de sangramentos maiores. Na época da publicação desse trabalho, um editorial da Revista Heart concluiu que, baseado nas evidências disponíveis naquele momento, o uso de AAS não deveria ser indicado para prevenção primária de eventos cardiovasculares para todos os pacientes diabéticos.

Diante desses novos resultados, parece mesmo improvável que haja benefício do uso de AAS na prevenção primária para a maioria dos pacientes diabéticos.

O uso de AAS na prevenção secundária, ou seja, em pacientes que já apresentaram algum evento CV prévio, é benéfico e sustentado amplamente pela literatura. A força desta evidência, talvez, impulsionou a inferência de que este benefício pudesse ser estendido para pacientes de alto risco CV, mas sem história de evento prévio.

Em 2003, o FDA avaliou uma extensa documentação em um processo que solicitava a aprovação do uso regulamentar de AAS na prevenção primária. Foram avaliados quatro ensaios clínicos e eles concluíram que todos foram negativos para o endpoint primário. O FDA não liberou a mudança na bula da aspirina.

Este estudo, conduzido por Belch e colaboradores, na Escócia, avaliou o potencial benefício do AAS na prevenção primária em pacientes diabéticos com história de doença arterial periférica assintomática, ou seja uma população selecionada de altíssimo risco CV. Portanto, a avaliação de risco CV por si só, parece ser insuficiente para selecionar aqueles que se beneficiariam do uso preventivo de AAS. De fato, o único critério que claramente seleciona os que se beneficiarão é a história prévia de evento coronariano maior ou de acidente vascular cerebral.

Apesar de ter baixo custo, o uso de AAS não é isento de riscos e diante das evidências disponíveis, deve ser indicada preventivamente para aqueles com história prévia de DCV sintomática.

PS: O estudo também avaliou o impacto do uso de antioxidantes na prevenção primária e o resultado foi negativo, como esperado e consistentemente demonstrado. Conforme tema que já foi discutido aqui nesta coluna.

Agradecemos a colaboração para esta coluna do Dr. Geraldo Santana, destacado endocrinologista de Belo Horizonte.

VOLTAR

Fale Conosco SBD

Rua Afonso Braz, 579, Salas 72/74 - Vila Nova Conceição, CEP: 04511-0 11 - São Paulo - SP

(11) 3842 4931

secretaria@diabetes.org.br

SBD nas Redes