Impacto da Hiperglicemia na Morbidade e Mortalidade por Infecção no Paciente Hospitalizado


Dra. Silmara A. Oliveira
Endocrinologista

Dra Silmara A. Oliveira Leite 
Endocrinologia

 

Introdução

A hiperglicemia no ambiente hospitalar é um fenômeno freqüente com ou sem história prévia de diabetes1,2. No estudo publicado por Umpierrez e col analisando 2030 adultos admitidos na enfermaria de um hospital geral, a glicemia de jejum>126mg/dL ou pelo menos duas glicemias ao acaso>200mg/dL esteve presente em 38% dos pacientes hospitalizados. Destes, 26% tinham diagnóstico prévio de diabetes e 12% foram casos novos de hiperglicemia intra hospitalar sem histórico de diabetes. Estes níveis de glicose se associaram a maior tempo de hospitalização com maior número de complicações hospitalares e necessidade de admissão na UTI com aumento de 16% da taxa de mortalidade.

Em análise prospectiva, realizada em hospital geral no Brasil2, 23,3% dos pacientes que mantiveram glicemia capilar maior que 180mg/dl, necessitaram de admissão na UTI por complicações, enquanto apenas 4,5% dos pacientes que se mantiveram normoglicêmicos complicaram no hospital necessitando UTI. A taxa de mortalidade dos pacientes com glicemia capilar maior que 180mg/dl na UTI foi de 17,7%, comparado com 2,8% nos pacientes com glicemia normal. Além disto, o tempo de hospitalização dos pacientes que permanecerem hiperglicêmicos por mais de três dias foi duas vezes maior2. Outros estudos também confirmam que os pacientes com hiperglicemia apresentam maior mortalidade e morbidade intra-hospitalar do que aqueles com glicemia normal 1,3,4,5.

O mecanismo fisiopatológico para explicar a relação entre o aumento da glicemia e a predisposição a complicações ou a morte do paciente crítico não está bem estabelecido, porém, a hiperglicemia é considerada um marcador de prognóstico reservado durante a hospitalização e na UTI 6,7.


Figura 1: Conseqüências do estresse hiperglicêmico no paciente com doença aguda. Adaptado de: Inzucchi,et al8

A Associação de Diabetes e Infecção

No ambiente hospitalar o manejo da infecção é uma prioridade.
O diabetes confere um risco aumentado para o indivíduo desenvolver e morrer em decorrência de uma doença infecciosa.
Para melhorar o prognóstico do paciente hospitalizado deve ser entendida a inter-relação entre a hiperglicemia e o processo infeccioso.

A -  Evidências clínica e experimental que sugerem que os diabéticos são mais susceptíveis para infecção

O portador de diabetes apresenta um risco absoluto 8% maior de apresentar qualquer tipo de infecção quando comparado à população geral e a taxa de hospitalização por diagnóstico de doença infecciosa é duas vezes maior, com alta mortalidade atribuída para a doença infecciosa nestes pacientes9.

Funary e col acompanharam pacientes internados para cirurgia cardíaca por longo tempo e concluíram que é importante manter a euglicemia durante os 3 primeiros dias de pós-operatório em todos os pacientes diabéticos submetidos à cirurgia cardíaca porque desta forma obtiveram redução da infecção profunda na cicatriz esternal de 77%10.

B - Fisiopatologia da Infecção no diabetes

Existe controvérsia se o aumento da glicose sanguínea está associado independentemente ao pior prognóstico, ou pode indicar uma doença mais severa com maior resposta ao estresse. De qualquer maneira, a hiperglicemia faz parte de um ciclo vicioso que piora a evolução do paciente como mostra a Figura 2.


Figura 2: Sepsis resulta em aumento da liberação de hormônios contra reguladores e citocinas pró-inflamatórias, levando ao estado de resistência à insulina, a qual leva à hiperglicemia.  Outros fatores como a falência de órgãos, uso de drogas como corticóides, uso excessivo de nutrição parenteral e solução glicosada contribuem para a hiperglicemia.
A hiperglicemia reduz a fagocitose e os fatores de proteção intracelular, além de  reduzir a aderência dos granulócitos, diminui a quimiotaxia dos neutrófilos e a fixação dos complementos e ainda reduz a produção de radicais superóxidos. (Ref 16)

C - Quantificando o risco de infecção e análise de mortalidade

A tabela 1 mostra uma coletânea de cinco artigos que analisam o risco de infecção e decorrente mortalidade, na população diabética.

Estudo Observacional População

Glicemia (mg/dL)

Riscos

Pomposelli et al 1998

pós-operatório cirurgia abdominal e cardíaca

GL >220 no 1º dia de pos-op

↑ 2.7 x infecção hospitalar

Latham et al 2001

Pos-op Cardiotoracica

hiperglicemia nas primeiras 48 hrs

↑2x infecção na ferida cirurgica

Capes et al 2001

AVC isquêmico sem hx de DM

Glicemia na admissão >110

↑3x mortalidade  intra-hospitalar ou 30dias

após alta e mau resultado funcional

Umpierrez GE et al 2002

DM recentemente diagnosticados  vs
DM controlados vs normal

GL jejum>126 ou ao acaso>198

↑mortalidade 16% vs 3% vs 1.7%

Bertoni et.al
2001

NHANHS-II dados de mortalidade

GL jejum>126 ou GL acaso >200

mortalidade por infecções

Mulheres-3.5 vs 0.9 
Homens -6.7 vs 2.2

Estes dados da literatura são representativos de que o diabetes aumenta o risco de mortalidade por infecção comparado com a população geral.

D - Apresentação clínica de algumas infecções mais comuns no diabetes

Baker e col publicaram que a cada aumento de 18mg/dL na glicemia de pacientes internados com DPOC ocorreu um aumento de 15% no risco absoluto de desenvolver complicações e necessidade de admissão na UTI11.

Nestes pacientes a relação entre a concentração de glicose e o resultado da cultura de escarro foi avaliada e não mostrou diferença na freqüência de germes isolados para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aeruginosa. Porém, pacientes com glicemia > 160mg/dL tiveram mais freqüentemente isolado múltiplos germes e Staphylococcus aureo.

Quando a glicemia está maior do que 175mg/dL, a glicose se torna detectável na secreção de vias aéreas em pacientes com ventilação mecânica. A glicose nas vias aéreas predispõe à detecção de germes patogênicos no aspirado brônquico, em especial Staphylococcus aureus resistentes a methicillina. A presença de glicose nas vias aéreas promove o crescimento das bactérias e interfere no sistema imune inato no local11.

- Infecções possivelmente relacionadas ao diabetes

UTI 
Infecções por S.Aureus 
Infecções de tecidos moles:fasceite necrotizante / gangrena de Fournier 
Colite necrotisanteg 
Tuberculose 
Infecções Fúngicas

- Infecções fortemente associadas ao diabetes

Mucormicose 
Pielonefrite enfisematosa
Colecistite Enfisematosa

- Infecções relacionadas às intervenções terapeuticas

Implante de protese peniana
Marcapasso cardíaco
Transplante de orgãos
Revascularização miocardica 
Hemodialise

E - Qual deveria ser a meta de controle glicêmico ideal no hospital

Como conclusão, observamos que a hiperglicemia é comum no ambiente hospitalar e relaciona-se com aumento da mortalidade, da morbidade e do tempo de permanência hospitalar. Assim, faz-se necessário a reavaliação do manejo da hiperglicemia intra-hospitalar, com o estabelecimento de protocolo adequado e educação continuada no ambiente hospitalar12.

Vários estudos prospectivos randomizados relataram que o controle intensivo da glicemia reduz a falha de múltiplos órgãos, infecções, mortalidade em curto e longo prazo, assim como, tempo de internação e de permanência na UTI, com conseqüente redução do custo total da internação13.

O posicionamento oficial da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), assim como as diretrizes da ADA/AACE, está de acordo em recomendar que o início do tratamento com insulina deve ser feito quando a glicose for persistentemente maior do que 180mg/dL, com a meta de manter as glicemias entre 140-180 mg/dL14.

A terapia apenas com insulina regular de acordo com as glicemias capilares de horário é desencorajada. Os anti diabéticos orais não devem ser usados no hospital devido ao alto risco de hipoglicemia com o uso de sulfonilureia e risco de acidose lática com o uso de metformina em pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática, assim como pacientes em estado de hipoxia.

Os análogos de insulina lenta, como a glargina deve ser a insulina de escolha para manter a insulinemia basal adequada, inibindo a neoglicogenese hepática que está aumentada pelo estress da doença clínica ou cirúrgica. No ambiente hospitalar, a insulina glargina é preferida devido ao baixo risco de hipoglicemia quando comparada ao uso de insulinas NPH e levemir15.

Quando os pacientes estão se alimentando deve ser feito o análogo de insulina rápida como, por exemplo, a insulina glulisina, todas as vezes que o paciente se alimentar.

Desta forma, o uso da insulina de acordo com a glicemia capilar deve ser o terceiro componente da insulinização no hospital, levando em conta a sensibilidade de cada paciente à insulina.

Referências

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE: Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002, 87(Suppl 3): 978-982.

2 . Leite SAO, Locatelli SB, Niece SP, Oliveira ARF, Tockus  D, Tosin T: Impact Of hyperglycemia on morbidity and mortality, length of hospitalization and rates of re-hospitalization in a general hospital setting in Brazil. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:49http://www.dmsjournal.com/content/2/1/49

3 . Lansang MC, Umpierrez GE. Management of Inpatient Hyperglycemia in Noncritically Ill Patients. Diabetes Spectrum 2008, 21(Suppl 4):248-255.

4 . Wexler DJ, Meigs JB, Cagliero E, Nathan DM, Grant RW: Prevalence of Hyper- and Hypoglycemia Among Inpatients With Diabetes. Diabetes Care 2007, 30(Suppl 2):367-369.

5 . Wilson M, Weinreb J, Hoo GWS: Intensive Insulin Therapy in Critical Care. Diabetes Care 2007, 30:1005–1011.

6. Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH: Admission Hyperglycemia as a Prognostic Indicator in Trauma. The Journal of Trauma 2003, 55(Suppl 1).

7. Berghe GVD, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2001, 345(Suppl 19): 1359-1367.

8. Inzucchi SE. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006, 355:1903-11.

9. Shah BR, Hux JE: Quantifying the Risk of Infectious Diseases for People With Diabetes. Diabetes Care 26:510–513, 2003

10. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sterna wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-60.

11. Baker E H, Janaway C H, Philips B J, Brennan A L, Baines D L, Wood D M, Jones P W: Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2006;61:284–289

12. Leite SAO, Costa PAB, Guse C, Dorociaki JG, Silveira MC, Teodorovicz R, Martinatto JS, Niclewicz EA: Enfoque Multidisciplinar ao Paciente Diabético: Avaliação do Impacto do “Staged Diabetes Management” em Um Sistema de Saúde Privado. Arq Bras Endocrinol Metab 2001,45(Suppl 5):481-486.

13. Kitabchi AE, Freire AX, Umpierrez GE. Evidence for strict inpatient blood glucose control: time to revise glycemic goals in hospitalized patients. Metabolism Clinical and Experimental 2008, 57:116–120.

14. ACE/ADA: American Assotiation of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Endocrine Practice 2009, vol 15, no 4, 1-17.

15. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the patient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007; 30(9):2181-6.

16. Kavanagh BP; McCowen KC., Glicemic Control in the ICU. N Engl J Med 2010;363:2540-6.a

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