Tradicionalmente, as diretrizes recomendam iniciar o tratamento farmacológico do diabetes tipo 2 (DM2) com metformina, associada a modificações positivas do estilo de vida.

Em caso de falha da metformina, as diretrizes recomendam a adoção sequencial de diferentes fármacos objetivando a obtenção do controle glicêmico adequado. Entretanto, vale a pena salientar que, talvez indiretamente, essa abordagem sequencial na evolução da doença poderia levar a uma situação de inércia clínica retardando, de forma significativa, o controle da doença. Alguns trabalhos na literatura internacional avaliaram a eficácia da abordagem inicial em monoterapia em comparação com uma postura terapêutica mais intensiva e caracterizada por uma terapia precoce de combinação.

O presente estudo analisou 15 estudos clínicos randomizados, incluindo 6.693 pacientes com DM2, na faixa etária de 48 a 62 anos, com uma A1C inicial de 7,2% – 9,9%, com 1,6 – 4,1 anos de duração da doença e uma mediana de seguimento de 6 meses. Os fármacos adicionados em combinação com a metformina incluíram tiazolidinedionas, segretagogos de insulina, inibidores da DPPIV e inibidores da SGLT-2. Os resultados mostraram que, em comparação com a monoterapia com metformina, a terapia de combinação precoce proporcionou reduções estatisticamente significantes na A1C, além de aumentar em 40% o número de pacientes que atingiram a meta de A1C<7,0%, além de reduções significativas nos níveis de glicemia de jejum.

Os autores concluem que os resultados do estudo sugerem um benefício potencial da terapia de combinação, mesmo implementada nas fases precoces, em termos de melhora significativa do controle glicêmico, em comparação com a metformina em monoterapia.

E você, caro colega: é partidário da terapia inicial combinada ou ainda prefere a abordagem clássica da monoterapia com metformina nas fases iniciais do tratamento do DM2?

Fonte:  Phung OJSobieraj DMEngel SSRajpathak SN. Early Combination Therapy for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Obes Metab. 2013 Nov 9. doi: 10.1111/dom.12233. [Epub ahead of print]. Abstract disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24205921. Acesso 25 de Março de 2014.

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Comentários  

Fúlvio Clemo Santos 10-05-2014 21:19
Prezado Dr Pimozoni. Compartilho a mesma impressão em alguns casos. Trabalho numa região de Cultura germânica, onde frequentemente encontramos indivíduos com esses níveis glicêmicos. Acredito que não não devemos considerar somente o valor glicêmico como um divisor de águas para insulinoterapia . Em casos específicos e sem sintomas
De insulinopenia, a associação mencionada pode ser uma opção e encontramos boa resposta. Caso não ocorra não protelamos a insulinoterapia numa segunda avaliação em 60/90 dias
Julio Cesar Salles Santos 12-04-2014 10:28
Como comentado acima pelos colegas sobre a fisiopatologia complexa do diabetes nos parece muito atraente abordar a doença com medicações que atuem nos seus diversos mecanismos fisiopatologico s, mas devemos fazer o melhor conforme a individualidade de cada paciente inclusive a financeira que parece ser um grande barreira para darmos um tratamento mais adequado para nossos pacientes que dependem inteiramente do SUS.
Silmara Leite 07-04-2014 12:59
A recomendação de iniciar o tratamento do diabetes com a insulina quando os níveis glicêmicos estão>300 e A1c>11% prevê que após ter vencido a glicotoxicidade o esquema terapêutico volte ao uso de ADO e não necessariamente se mantenha o uso de insulina. Acredito que a terapia combinada de 3 ADO possa ser também utilizada com sucesso, com maior demora para atingir os níveis adequados de glicemia. Dependendo do quanto o individuo adere à dieta os níveis de glicemia podem reduzir mais rapidamente, independente do uso de insulina.
Silmara Leite 07-04-2014 12:52
O tratamento combinado do diabetes tipo 2, incluindo medicamentos associados no mesmo comprimido é bastante interessante quando se pensa na situação multifatorial que envolve a fisiopatologia do diabetes tipo 2. Assim como no tratamento da hipertensão arterial, para se alcançar as metas recomendadas, raramente se consegue com uma única medicação.
Porém, deve ser lembrado que qualquer recomendação generalizada vai ser inadequada, não existe tratamento 100% para 100% dos pacientes. Cada paciente deve ser individualizado na situação do grau de descompensação glicêmica e marcadores clínicos quanto ao predomínio de um ou mais defeitos no metabolismo da glicose(resistê ncia e/ou deficiência à insulina, hiperglucagonem ia,etc...)
Augusto Pimazoni Netto 01-04-2014 21:42
Gostaria de conhecer a experiência de meus colegas diante da seguinte situação: um paciente com uma glicemia de 300 mg/dl, segundo as diretrizes tradicionais, deveria iniciar seu tratamento com insulina. Em nosso Grupo de Educação e Controle do Diabetes os resultados preliminares parecem indicar que um esquema tríplice de inibidor de DPP4 + pioglitazona + metformina parece ser tão ou mais eficaz do que a insulinização em casos como esse. Alguém tem alguma experiência semelhante?
Claudio Manoel Dornelles da Luz 01-04-2014 18:33
Concordo com o prof. Tambascia, cada caso é um caso.Existe sim diferencas fisiopatologica s e a individualizaca o da abordagem terapeutica é fundamental.
Antonio Carlos Pires 01-04-2014 01:48
Com base na fisiopatologia do diabetes tipo2 é quase impossível alcançar metas em monoterapia com metformina ou qualquer outro antidiabético oral. É importante comentar que o diabetes tipo 2 é uma condição clínica heterogênea. O que isso significa? O DM2 pode evoluir com predominância de falência de células β, outros com resistência à insulina, a maioria é obesa, mas ocorre em magros, inclusive alguns, tendem a cetoacidose. Portanto, são alguns exemplos de heterogeneidade dessa condição mórbida. Por isso e resumidamente, a escolha terapêutica deve ser individualizada , principalmente de acordo com a fisiopatologia e de preferência iniciar com terapia combinada e com monitorizações de metas de forma mais frequentes.
Marcos A Tambascia 31-03-2014 19:41
Diabetes Mellitus é uma doença multifatorial e os pacientes, mesmo no início da doença, podem ter comportamento clínico e fisiopatologia diferenciados. Dependendo de características clínicas, o impacto da mudança de estilo de vida e perda de peso são fundamentais. Em alguns casos, metformina em monoterapia tem ótimo desempenho mas, na maioria casos com fisiopatologia complexa, muitos pacientes se beneficiarão mais de tratamento combinado. A experiência clínica é essencial para a escolha da melhor opção. Isso não significa inércia clínica e sim adequar melhor as opções.